תרמית מאשררת

מאת ליאור ספיר, פורסם במקור כאן.

אחת מאסטרטגיות היח”צ המרכזיות של מקדמי “טיפול מאשרר מגדר” היא להכחיש שהמודל המתקיים במרפאות אמריקאיות שונה באופן מהותי מזה המשמש לטיפול במרפאות באירופה. במהלך השנתיים האחרונות ולאחר בחינה מערכתית של הראיות, רשויות הבריאות בשוודיה, פינלנד ובריטניה הסכימו שלא קיימות ראיות לכך שהתועלת בחסמי התבגרות מינית (בלוקרים) והורמונים חוצי מין עולה על הסיכונים. כל שלוש הארצות הטילו מגבלות על מנת להוריד דרסטית את הגישה של בני נוער לטיפולים אלו.

רק לפני שבועיים, האיגוד המקצועי העולמי לבריאות טרנסג’נדרים (WPATH) – ארגון הממוקם בארה”ב ומקדם “אשרור מגדר” ועכשיו מכיר במושג “סריס” כ”זהות מגדרית” תקפה לילדים – עדיין התעקש שהשינוי היחיד שחל באירופה היה החלטת רשויות הבריאות לבצע “עוד מחקרים” ולאסוף מידע. אבל ככל שמצטברות ראיות לשינוי אמיתי שקשה להכחיש, WPATH נאלץ סוף סוף להתמודד עם המציאות. ב-25 בנובמבר הארגון החליט להודות בזהירות במסע הדיסאינפורמציה שלו – לגבי שינוי הכיוון באירופה כשהארגון מתח ביקורת על שירותי הבריאות הלאומיים של בריטניה (NHS).

באוקטובר, ה-NHS פרסם טיוטת הנחיות שהתבססה על דו”ח מפברואר שהופק על ידי הנשיאה לשעבר של הקולג’ המלכותי לרפואת ילדים ובריאות הילד. בדו”ח, ציינה הרופאה דר’ הילארי קאס שמודל ה”אשרור” ש”מקורו בארה”ב” הוא כנראה אחראי לכך שאין מספיק “הגנות” על ילדים במרפאת המגדר של טביסטוק, שנסגרה מאז. עובדי מרפאת טביסטוק, ציינה קאס, “אמרו לנו שהם הרגישו לחץ לאמץ את גישת האשרור ללא שאלות ושזה לא עומד בקנה אחד עם הסטנדרטים של הערכה קלינית ואבחון שעל פיהם הם הוכשרו לנקוט בכל המפגשים הקליניים שלהם”. טיוטת ההנחיות של NHS קוראת לשוב לבחינה זהירה ומעמיקה של בריאות הנפש לפני שרושמים תרופות.

בהצהרה שפורסמה ב-25 בנובמבר, גינה ארגון WPATH את ה-NHS במילים שמגלות את ההעדפה החזקה של הארגון למודל האשרור. ה-WPATH מתלונן על כך שה-NHS מדגיש “בחינה זהירה של גורמים נלווים – בעיות בבריאות הנפש, בהתפתחות הנוירולוגית ו/או סיבוכים משפחתיים או חברתיים”, אשר על פי ה-WPATH מדובר בנוהג “מעורר דאגה” ו-“שמירת סף מיושנת”.

ניתן לחשוב שכל אמריקאי שעיניו בראשו יתמוך ב”בחינה זהירה” של מצבו הנפשי של בן עשרה במצוקה לפני שרושמים לו תרופות רבות עוצמה, אבל ישנו בלבול ציבורי בנוגע לטיפול מאשרר מגדר בשל ההגדרה הרשלנית של הפרוטוקול וההבדלים בינו ובין הגישה ההולנדית הזהירה יותר והמיושם כעת ברחבי אירופה. שני המודלים מניחים שחוסר התאמה בזהות המגדרית – כלומר חוויית זהות מגדרית השונה מהמין הביולוגי – הוא שוני טבעי, נורמלי ובריא בהתפתחות האדם. ההבדל העיקרי בין הגישות היא ההנחות לגבי מתי ואיך אפשר לדעת את הזהות המגדרית ומה לעשות בנושא. שלוש נקודות שוני הינן חשובות במיוחד.

הנקודה הראשונה היא מעבר מגדרי חברתי בילדים – השימוש בשמות וכינויי גוף חדשים, וגם גישה לשירותים וקבוצות ספורט. על פי המודל המאשרר, כפי שהובהר על ידי האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים ב-2018, ניתן לדעת זהות מגדרית מגיל צעיר מאוד וברגע שהילד מכריז על זהותו המגדרית, על הורים, חברים, מטפלים ומורים “לאשרר” אותה באופן מיידי וללא ביקורת.

זה עומד בסתירה בולטת למודל ההולנדי אשר, בהתבסס על עשורים של מחקר, מודה בכך שרוב מקרי הדיספוריה המגדרית בילדות חולפים עם גיל ההתבגרות או הבגרות הצעירה, ובמקרים רבים הופכת להומוסקסואליות. יתרה מכך, מחקרים שפורסמו בשנים האחרונות מצביעים בבירור על כך שאם ההרגשה חוצת המגדר של הילד מאושררת כראייה לכך שהמין הביולוגי “סומן” לא נכון בלידה, אז יש סיכוי גדול יותר שהילד יתמיד בדיספוריה ויבקש לקחת חסמי התבגרות מינית. לאור הסיכוי הגבוה של פרישה מזהות טרנסית המודל ההולנדי ממליץ על גישת “נחכה ונראה” ולא אשרור לפני הכל. אכן, הצוות ההולנדי לא המליץ אפילו על מעבר חברתי (“חוויית חיים אמיתית” במגדר המזוהה) בתחילת גיל ההתבגרות אלא רק אחרי שבן העשרה ניסה לחיות במין האמיתי וזה גרם למצוקה גדולה מדיי. מעבר חברתי נראה כמשהו שיש לעשות בזהירות ובהדרגה, בד בבד עם חסימת התבגרות מינית על ידי תרופות, מה שהמודל ההולנדי ראה כחלק מתהליך האבחון ולא הטיפול. בטיוטת ההנחיה, ה-NHS האנגלי מתנגד בתוקף למעבר מגדרי בגיל הילדות וממליץ זאת רק לבני נוער, על פי הסכמה מדעת ועם אבחנה של דיספוריה מגדרית.

מאחורי ההמלצות החלוקות בנושא מעבר חברתי יש הנחות חלוקות בנוגע למקורות והגורמים של זהות מגדרית – זו הנקודה השנייה שבה אין הסכמה. אלו המקדמים את מודל האשרור נוטים להאמין שיש מרכיב נוירולוגי חזק. אין ראיות שתומכות בכך. מחקרים על מבנה המוח ותפקודו ידועים בכך שאין להם מסקנות חד משמעיות, בעיקר כי הם לא יכולים להביא בחשבון בגורמים כמו הומוסקסואליות או ההשפעה של הורמונים סינתטיים ושינוי תפקידי מגדר על המוח.

עם זאת, ישנן כמה סיבות שבגללן הכרחי שתומכי הגישה המאשררת יאמינו בהסבר הנוירולוגי. ראשית כל, זה מאפשר להם ליצור השוואה בעלת כוח פוליטי לזכויות הומואים (“נולדו ככה”), שבעצמה עוזרת ללכוד את ארגוני זכויות ההומואים במיינסטרים ולנתב אותם – בלי לעורר חשד ציבורי – לטובת נושאים הקשורים בטרנסים. שנית, אם זהות מגדרית אינה פנימית ונקבעת בגיל צעיר, אין סיבה טובה להעביר קטינים מעבר רפואי. כשג’ק טורבן, פסיכיאטר מוביל התומך בגישת האשרור, צייץ שמגדר הוא “נזיל” ולא “קבוע”, אחד ממבקריו שאל “אז למה לעזאזל אנחנו חותכים ילדים, ג’ק?”, ובתגובה הנ”ל מחק מייד את הציוץ. כמו כן, על פי הלך הרוח של מערכת המשפט האמריקאית, להיותה של תכונה בלתי ניתנת לשינוי כביכול יש קשר ישיר לנכונותו של בית המשפט להעניק לה הגנה משפטית. בתביעה שהגיש הארגון האמריקאי לזכויות האזרח (ACLU) בשם סטודנט המזדהה כטרנס, בית המשפט לערעורים ביסס את פסק הדין שלו נגד בית הספר על ההנחה, שנתמכה על ידי מסמך ידיד בית המשפט שהוגש על ידי רופאים, שהיותו של מישהו טרנסג’נדר הינה “טבעית ולא ניתנת לשינוי בדיוק כמו להיות סיסג’נדר”.

תומכי המודל ההולנדי נוטים שלא להחזיק בדעה נחרצת על שאלת הגורמים והסיבות. בהתאם לסטנדרט העכשווי בפסיכיאטריה, הם מסתפקים בסיווג של הסימפטומים ומאמינים שהסיבה לפתולוגיה נפשית היא פחות חשובה, מבחינה קלינית ממשך הבעייה, אופן הצגתה וחומרתה. כפי שהחוקרים ההולנדים בעצמם ניסחו זאת לפני למעלה מעשור: “הבסיס הפתולוגי-ביולוגי [של דיספוריה מגדרית] עדיין לא מובן לגמרי, והאבחנה נשענת כולה על שיטות פסיכולוגיות”.

לא התקבל כל מחקר חדש שקורא תיגר על התובנה הבסיסית הזו. אלו המאמצים את המודל ההולנדי, שאינם רוצים לתת לנראטיבים פופולריים להאפיל על שיקול דעתם, פתוחים יותר להכיר בחשיבות של ההשפעות החברתיות על התפתחות הזהות בקרב בני נוער. האפשרות הסבירה שבני נוער רבים החלו להזדהות כטרנסים ולבקש התערבות רפואית בלתי הפיכה בגלל השפעות חברתיות גרמה לשירותי הבריאות באירופה לערוך בחינה של הראיות ולצמצם את מתן ההורמונים. בקרב מטפלים אמריקאים המאמצים את שיטת האשרור, לעומת זאת, הס מלהזכיר הסברים המבוססים על השפעות חברתיות. בתזכיר לבית המשפט בפסק דין אקנס-טאקר נגד מרשל, התביעה שקראה תיגר על האיסור באלבאמה על טיפול רפואי וניתוחים מאשררים, 18 קבוצות רופאים אמריקאים כתבו ש”אין ראיות אמינות” התומכות בהשערה שישנה השפעה חברתית. עם זאת, למרבה התמיהה, בהנחיות הטיפול המעודכנות, ארגון WPATH מכיר בכך שבקרב “תת קבוצה נבחרת של צעירים” ייתכן שישנה “נטייה להשפעה חברתית” ביצירת תחושת העצמי, למרות שהארגון מבהיר שזה לא אמור להוות מחסום למעבר חברתי או רפואי.

נקודת השוני העיקרית השלישית בין המודל המאשרר ובין הפרוטוקול ההולנדי היא איך להבין ומה לעשות בנוגע לבעיות נלוות בבריאות הנפש בקרב מתבגרים המופנים לטיפול. בשנים האחרונות, מדינות המערב הבחינו בשינוי באוכלוסיה העיקרית הפונה למרפאות המגדר. במחקר ההולנדי, רוב הקטינים היו בנים. מועמדים לקבלת חסמי התבגרות מינית אושרו רק אם הם סבלו מ”הפרעה בזהות המגדרית” שהחלה בגיל מוקדם, משפחות תומכות וללא בעיות נפשיות נלוות רציניות. לעומת זאת, רוב הפונות למרפאות מגדר לנוער בעשור האחרון היו נערות בנות עשרה ללא היסטוריה של דיספוריה בילדות ועם שיעורים גבוהים של בעיות נפשיות כגון חרדה, דיכאון, הפרעות קשב וריכוז ואוטיזם.

דו”ח קאס, לדוגמה, מצא שכשליש מהצעירים הפונים למרפאת המגדר של טביסטוק לטיפול סבלו מאוטיזם או מסוג אחר של הפרעה נוירולוגית. בפינלנד, המועצה לבחירות בטיפול רפואי דיווחה כי “הפרעות פסיכיאטריות וקשיים התפתחותיים עלולים לגרום לצעירים לנטייה להתפתחות דיספוריה מגדרית”. הסבר מתקבל על הדעת לשאלה מדוע בני עשרה המזדהים כטרנסים הם גם בעלי שיעור גבוה כל כך של מחשבות אובדניות והתנהגות אובדנית, אם כך, הוא שקטינים, בעיקר נערות בנות עשרה, עם בעיות קיימות בבריאות הנפש הכוללות נטיות אובדניות, הינם בעלי סיכוי גבוה יותר להזדהות כטרנסים.

תומכי מודל האשרור טוענים שיש תמיד להניח שבעיות נפשיות נלוות נגרמות על ידי זהות מגדרית בלתי מאושררת וחוסר קבלה חברתית של טרנסים. מערכת האמונות הזו ידועה כמודל ה”מועקה של מיעוטים”, וחשוב לציין שבדומה לטענות רבות הנטענות בשם זהות מגדרית ורפואה, מערכת זו שאולה ממחקרים על הומוסקסואליות. מטפלים הנוקטים במודל ההולנדי, לעומת זאת, טוענים שיש לבחון את הסיבות לבעיות הנפשיות ולטפל בהן לפני המעבר המגדרי, מתוך ההנחה שבעיות אלו עלולות לגרום לבעיות בזהות מגדר במקום להיפך, ושגישה טיפולית פחות פולשנית היא כנראה מסוכנת פחות מתרופות וניתוחים.

לא רק שבעיות נפשיות נלוות אינן מהוות דגל אדום נגד טיפול תרופתי, על פי מודל האשרור, אלא אם כבר, נוכחותן גורמת לכך שטיפול תרופתי “מאשרר מגדר” הוא אפילו יותר דחוף. כפי שהודתה דיאנה טורדוף, הכותבת הראשית בל מחקר שנוי במחלוקת שנערך השנה בבית החולים לילדים בסיאטל, בתגובה לביקורת: “הפעמים היחידות שבהן זה נאות לדחות את תחילת (חסמי התבגרות מינית והורמונים חוצי מין) הן אם יש חשש שהמטופל לא מסוגל לתת הסכמה מדעת (מה שנדיר להפליא אצל מתבגרים). לכן, בני נוער המדווחים על דיכאון בינוני עד חמור, חרדה או מחשבות אובדניות עדיין הורשו לקבל (תרופות אלו), במיוחד כיוון שידוע שמתן תרופות אלו משפר או מקל על הסימפטומים האלה”. אמירה כזו מצד טורדוף היא ראויה לציון, בהתחשב בכך שמטרת המחקר שלה היה לגלות האם “טיפול תרופתי מאשרר מגדר” אכן נחוץ כדי “להקל על סימפטומים אלה”.

עוד באוגוסט, בתגובה לביקורת שלנו על הגישה האנטי-מדעית, האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים הרגיעה את הציבור ש”הרוב המכריע” של קטינים עם דיספוריה מגדרית צריכים “את ההיפך הגמור” מתרופות וניתוחים. לעומת זאת, על פי הנתונים שפורסמו במחקר של טורדוף, שני שליש מבני הנוער שהופנו לבית החולים לילדים של סיאטל בשל בעיות מגדריות החלו ליטול הורמונים. אמנם זה אפשרי שהמדגם אינו מייצג את אופן הטיפול בבני נוער מקומיים עם בעיות מגדר, זהו סימן פוטנציאלי לכך שבית החולים לילדים של סיאטל לא שומע לעצה של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים. בהנחה שזהו המצב, זו אינה הפרה של טיפול מאשרר מגדר אלא הגשמת ההבטחה בטיפול זה: “מטופלים צריכים לשבת במושב הנהג של הטיפול הרפואי שלהם”.

מדוע פעילי הגישה המאשררת מכחישים בפומבי שהנחותיהם ושיטותיהם שונים מאלו של ההולנדים? הסבר סביר אחד קשור לתכונה מוכרת מאוד בחיים האמריקאים. כמו רוב הדיונים על מדיניות, הדיון בטיפול מאשרר מגדר מוסגר במושגי “זכויות” ונחקק בעיקר בבתי המשפט. ארגונים כמו הארגון האמריקאי לזכויות האזרח – ACLU, נוהג לומר בקביעות לשופטים פדרליים שבגלל שבמדינות רפובליקניות האיסור על מעבר מגדרי בילדים חמור יותר מאשר באירופה (מה שנכון), ביטול האיסור משמר מודל המקובל ומיושם באירופה (מה שלא נכון). כיוון ששופטים אינם מומחים ולוח הזמנים הצפוף שלהם ומגבלות ממסדיות מאלצים אותם להישען על עדים המייצגים צד אחד בוויכוח והממונים על ידי עורכי דין הממוקדים בניצחון, הוכח שהם עלולים להאמין לאותה דיטוכומיה שקרית.

בשימוע מול הוועדה הרפואית של פלורידה, טען ארון ג’נסן, פסיכיאטר ילדים, שנתונים קליניים מהולנד הם “הכי טוב שיש לנו” ושמרפאות מגדר אמריקאיות מיישמות את המודל ההולנדי. עם זאת, בחקירה שנערכה לאחרונה נמצא שאף לא אחד מהמרואיינים מטעם 18 מרפאות מגדר לילדים ברחבי ארה”ב “תיאר משהו שאפילו דומה להערכה (פסיכיאטרית) של חודשים ארוכים” הנדרשת על ידי מטפלים הולנדים לפני שרושמים הורמונים לקטין. תומס סטנסמה, אחד החוקרים ההולנדים, הבחין בעצמו ש”שאר העולם מאמץ את המחקר שלנו באופן עיוור”, והזהיר שרוב המטופלים המבקשים לעבור מעבר רפואי שונים משמעותית מקבוצת הנבדקים ההולנדיים המקוריים. אנלו דה וריס, אחת מחלוצות המעבר המגדרי בנוער, הזהירה אף היא שייתכן שהנתונים מהולנד אינם תואמים למאמרים בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים.

עוד עדת מפתח התומכת במודל האישרור בשימוע מול הוועדה הרפואית של פלורידה, מרדית מקנמארה מבית הספר לרפואה של אוניברסיטת ייל, הכחישה שחל שינוי משמעותי כלשהו באירופה. “אני לא מסכימה שהנחיות בינ”ל הינן שמרניות יותר ואמרה שאינה רואה “הבדלים משמעותיים כלשהם” בין רפואת המגדר לילדים באמריקה ובאירופה. היא התעקשה ששירותי בריאות הנפש הלאומיים של אנגליה בסך הכל “אוספים מידע בנוגע להמשך הדרך”. כמו במקרה של ג’נסן, זה לא ברור האם מקנמארה אינה מודעת למציאות של רפואת המגדר לילדים בארה”ב או שאינה עונה בכנות.

יש להדגיש שבעוד שהגישה ההולנדית זהירה יותר מגישת האשרור ומאפשרת יותר הגנות על קטינים פגיעים, זה לא ברור בכלל שאפילו המודל ההולנדי מבוסס על ראיות טובות. מהבחינה השיטתית שנעשתה על ידי שלטונות הבריאות באירופה הוסק שהמחקר ההולנדי לקה בהטייה משמעותית וסבל ממגבלות מתודולוגיות, ושהראיות שהוא הציג הן בוודאות “נמוכה מאוד”. יש סיכוי גבוה שנראה עוד ראיות שיצטברו לגבי התוצאות הקליניות ארוכות הטווח של קבוצת המטופלים. אבל בין אם המחקר ההולנדי יעמוד במבחן הביקורת המתגברת כעת (נראה כי הטיפול לא הביא תועלת ברורה עד כדי כך לבני הנוער שטופלו במרפאה ההולנדית), ברור שארה”ב לא מאמצת אפילו את הגישה הזו, שהיא כביכול זהירה יותר.

במערב הפרוע של רפואת המגדר בארה”ב, ובאופן שתואם את העוינות של תומכי מודל האשרור לכל הטלת ספק בזהות העצמית של קטינים, הקריטריונים היחידים ל”צורך רפואי” של תרופות וניתוחים בקטינים הם רצונם של המטופלים בני העשרה. ככל שחזק הרצון הזה, כך עולה ה”צורך” הרפואי. מקנמארה מדגימה את אופן החשיבה הזה בתשובתה לרופאים מהוועדה של פלורידה. כשהתבקשה להסביר איך היא קובעת מתי נערה בת עשרה “צריכה” כריתת שד כפולה ולמה (לדבריה) היא מעולם לא הפנתה מטופלת לניתוח הזה, מקנמארה ענתה “מעולם לא הייתה לי מטופלת שהפגינה רצון לניתוח עליון”.

מאמר הדעה האחרון של מקנמארה, בכתב העת היוקרתי New England Journal of Medicine, קורא ל”מומחים” משפטיים ורפואיים להילחם למען גישה בלתי מוגבלת להורמונים וניתוחים לבני נוער. היא מרמזת במפורש שניתן להשתמש בחוק כדי לעצור את “הכחשת המדע”, ובכך היא מתכוונת למאמצים לגרום לארה”ב לערוך בחינה שיטתית של הראיות ולבסס טיפולים רפואיים על הממצאים של בחינה זו. כמעט כל משפט במאמר הקצר שלה בכתב העת הוא שגוי או מטעה, אבל זה כמעט לא רלוונטי. המטרה העיקרית של מאמרים מסוג זה היא להמשיך ולהציף את כתבי העת המדעיים במאמרים התומכים באשרור בתקווה ששופטים ועיתונאים תמימים יקחו בחשבון את מספר המאמרים הגדול כראייה לכך שקיים קונצנזוס רפואי משמעותי. הכיסוי העיתונאי של מחקרים על ידי טורדוף וטורבן רק השנה מראה על מידת ההשפעה שיכולה להיות לתוצאות שמפורשות לחלוטין שלא כהלכה על דעת הציבור, וכמה קשה זה לתקן את הרקורד הציבורי ברגע שהמידע המוטעה מופץ.

עם זאת, במוקדם או במאוחר יתמוטט מגדל הקלפים. קריאותיה מטילות האימה של מקנמארה לרשויות החוק להיות מודאגות בשל “הכחשת המדע” – למרות שהגיגיה ועדויותיה מהווים דוגמה טובה לכך – מצביעות על ייאוש. כשתנועה לא מצליחה להגן על עמדותיה בתום לב ובטיעונים הגיוניים ומבוססי ראיות, הנתיב היחיד שנותר לה זה שימוש בכוח ורמאות. בינתיים, הודאתו של ארגון WPATH שאנגליה אכן הפכה זהירה יותר היא התפתחות מבורכת, גם אם למרבה הצער מאוחרת.