מאת סטלה או’מאלי, ג’נספקט, 9 ביולי 2025.
מאז 2017 השקעתי את זמני בהבנת המציאות המורכבת ולעיתים כואבת של דיספוריה מגדרית – באמצעות מחקר, שיחות עם מומחים מובילים, ואלפי שעות שהוקדשו למשפחות, מתחרטי מעבר מגדרי (דיטרנזישיונרים), טרנסג׳נדרים, ואלו שחשים “אבודים במעבר”. אני מבינה את המצב הזה לא רק כפסיכותרפיסטית, אלא גם כאדם שחווה מצוקה עמוקה הקשורה למגדר בילדות.
ב־Genspect, הצוות שלנו מקבל מדי שבוע פניות מאנשים בגילאי 18 עד 80 שמצטערים על שעברו הליכים רפואיים בלתי הפיכים במסגרת המרדף אחר זהות שלא הביאה להם שלווה. למרבה הצער, רבים מהם מרגישים שעברו את נקודת האל-חזור.
לאחר שנים של הקשבה לאלו שהושפעו באופן הישיר ביותר, המסקנה שלנו הפכה לבלתי נמנעת: הדחף לעבור שינוי מגדרי רפואי נובע מהפרעה נפשית לא פתורה. הדרך הנכונה לטפל באנשים המזדהים כטרנס היא לא לאשרר טיפול רפואי, אלא להתמודד בכנות, בתובנה ובחמלה עם המצוקה הנפשית הבסיסית.
מלאכים רוקדים על ראש סיכה
בימי הביניים נהגו ללעוג לתאולוגים שהתפלפלו סביב השאלה כמה מלאכים יכולים לרקוד על ראש סיכה. הביטוי הפך למטפורה לעיסוק אינטלקטואלי מנותק מהמציאות. כיום, אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש עוסקים בדיונים דומים. לא על מלאכים, אלא על זהות מגדרית.
תחושת הזהות המגדרית של אדם אינה ניתנת לבדיקה, להוכחה או להפרכה. כיוון שהיא איננה ניתנת להפרכה היא אינה יכולה לעמוד לבחינה מבוססת ראיות. מדובר בתחושה פנימית חמקמקה, שניתן רק להצהיר עליה. אולם תחושות פנימיות מעין אלה הובילו למצוקה נפשית עמוקה עבור רבים. ברחבי העולם המערבי, בכנסים מקצועיים, מומחים מתלבטים כיצד להתמודד עם דיספוריה מגדרית: האם יש להציע חוסמי התבגרות מינית למעטים ונבחרים? האם לעכב טיפול הורמונלי חוצה מין עד לאחר מספר מוגדר של פגישות פסיכותרפיה? מתי יש לאשר ניתוחים באיברי המין?
עמדת Genspect היא ששינוי מגדרי רפואי הוא התערבות מזיקה שאין לה בסיס ראייתי מוצק. כפי שקרל סאגן אמר, “טענות יוצאות דופן דורשות ראיות יוצאות דופן.” אך חרף שנות מחקר וסקירה בינלאומית הולכת וגוברת, עדיין אין בידינו ראיות יוצאות דופן המצדיקות המלצה לאף אדם לעבור תהליך רפואי בלתי הפיך ועמוק כל כך על סמך תחושת זהות פנימית.
אומנם קיימים דיווחים עצמיים של אנשים שמביעים שביעות רצון מהמעבר, אך עדויות כאלה, גם אם מעניינות, אינן שקולות לראיות מדעיות מבוססות. בני אדם נוטים להצדיק את הבחירות שעשו – במיוחד כשהבחירות האלו עלו להם ביוקר אישי, חברתי או פיזי.
עם זאת, איננו תומכים באיסור גורף על שינוי מגדרי רפואי. איסור כזה לא ישרת איש, וידחוף אנשים פגיעים לעבר פתרונות לא מפוקחים ומסוכנים. העולם זקוק לפחות מרפאות הורמונים בשירות עצמי – לא ליותר.
במקום זאת, Genspect מציעה גישה אחראית יותר: אין לממן את המעבר המגדרי מתקציבי ציבור, ואין להציעו בבתי חולים כטיפול רפואי. יש להכיר בכך שמדובר בהתערבות קוסמטית בתגובה למצוקה נפשית – שינוי קיצוני של הגוף, ולא טיפול רפואי הכרחי.
בין אם אדם מזהה את עצמו כלא-בינארי, דמי-גירל, נזיל מגדרית, א-ג’נדר או כל תווית אחרת מתוך לקסיקון הולך וגדל, רבים מהמטפלים סבורים כיום שאין זה ראוי להטיל ספק בזהות המוצהרת. לעיתים קרובות הם מושפעים מהוודאות הנחרצת של המטופל. אך ודאות מוחלטת היא כשלעצמה נורת אזהרה – נוקשות מחשבתית היא לרוב סימפטום של מחלה נפשית. האנורקטית המשוכנעת שהיא שמנה וזללנית אינה פחות נחרצת. אנשים בריאים מבחינה נפשית נוטים לבטא ספק, מורכבות ואמביוולנטיות.
מה שבעבר נחשב לתהליך טיפולי הפך ל”תמיכה טיפולית” בלבד – לא עיסוק נפשי מעמיק, אלא אישוש פשוט. גם כשמטפלים ביקורתיים חוששים שהאישוש הזה עלול להוביל להשלכות רפואיות חמורות ובלתי הפיכות, רבים מהם עדיין מרגישים מחויבים “לכבד” את זהות המטופל במקום לחקור את שורש המצוקה.
אך האמת הבסיסית קשה להכחשה: הרצון לשנות גוף בריא באמצעים בלתי הפיכים נובע ממצוקה נפשית עמוקה. מדובר בהפרעה נפשית, ויש לטפל בה ככזו. להתייחס אליה אחרת משמעו להכשיר פגיעה עצמית ממוסדת ומורכבת.
השינוי ב־DSM
בעבר, העמדה הזהירה הייתה המקובלת. עד שנת 2013, מדריך האבחנות הפסיכיאטריות (DSM) הגדיר את המצב כהפרעת זהות מגדרית (Gender Identity Disorder). אבחנה זו הכירה בניגוד בין המין הביולוגי לתחושת הזהות המגדרית כהפרעה נפשית. הטיפול המומלץ היה פסיכותרפיה, שנועדה להבין את שורש המצוקה ולנסות לפתור אותה. המעבר הרפואי נחשב לצעד אחרון, לאחר מיצוי כל החלופות.
אך עם הופעת DSM-5, המונח הוחלף ל”דיספוריה מגדרית”. שינוי לכאורה סמנטי, אך למעשה מהפכה: לא הזהות עצמה נחשבת עוד לבעייתית, אלא רק המצוקה שהיא גורמת. התוצאה: מי שמאמין שהוא מהמין השני ואינו חווה מצוקה, נחשב לבריא. ואם יש מצוקה, אזי הטיפול המומלץ אינו עוסק עוד בנפש אלא בגוף. במקביל, ארגון הבריאות העולמי (WHO) קבע שזהויות טרנס אינן הפרעות נפש, וכי סיווגן ככאלה מייצר סטיגמה. אך עמדה זו בעצמה סטיגמטית – היא מרמזת שמחלה נפשית היא דבר שיש להתבייש בו ולהימנע ממנו.
הטיפולים הרפואיים הפכו מפתרון זהיר של “מוצא אחרון” לפתרונות מפתים שכמוהם כמו להציע שאיבת שומן לאנורקטית שמצליחה לשכנע את מטפלה ש”רזון” הוא לא סימפטום או מחלה אלא זהותה הלגיטימית.
מיליוני אנשים מתמודדים עם בעיות נפשיות. רבים מהם רגישים, חכמים, אכפתיים. לנסות להתכחש למחלה נפשית כאילו היא מביישת – זו גישה פוגענית. מצוקה נפשית אינה גורעת מערך האדם. כל אדם זכאי לכבוד, טיפול והתייחסות אנושית.
מאז השינוי ב־DSM, המצב הפך סוריאליסטי עוד יותר. מטפלים מוותרים על שיקול דעת קליני, ומאפשרים למטופלים להכתיב לא רק את זהותם אלא גם את מסלול הטיפול. יש מטופלים פגיעים הסובלים לעיתים קרובות מהפרעה על ספקטרום האוטיזם או מהומופוביה מופנמת, שמזהים עצמם כיום כ״תריאנים״ (בעלי חיים כמו חתולים או זאבים) או ״otherkin״ (יצורים כמו דרקונים, שדונים וכו׳). זה אמנם לא אתי להתייחס למטופל כלא אנושי, אבל אישוש זהויות כאלה עושה בדיוק את זה – מאשש תפיסה עצמית מעוותת במקום לעזור לאדם להשלים עם המציאות.
השחיקה הזו של ההיגיון באה בד בבד עם האדרת המושג “זהות”. בעידן פוסט-דתי, הזהות הפכה לקדושה: אמונה פנימית שחייבים לכבדה. אך מטפלים צריכים לזכור: זהות אינה אלוהית ואינה קבועה.
אנשים רבים מזדהים כאירים גם אם מעולם לא ביקרו באירלנד – הזדהות כזו אינה מזיקה כי היא אינה מצריכה ניתוחים או התערבות רפואית. אך כאשר זהות מובילה להליכים בלתי הפיכים, כמו עקרות או פגיעה בתפקוד מיני – הסיכון גבוה פי כמה. זהות היא הבניה סובייקטיבית, זורמת. אין לראות בה אבחנה רפואית.
אנשים רשאים להזדהות כרצונם, אך מטפלים מחויבים לאתיקה. אישוש זהות מוצהרת בלי בדיקה אינו טיפול מיטיב. מטפל מוסרי לא יאשר את תפיסת עולמו של אדם עם OCD שחושב שידיו מזוהמות לנצח. הוא יטפל במחלה, לא באובססיה.
השינוי ב־DSM לא נבע מהבנה קלינית, אלא מאקטיביזם פוליטי. הוא נועד להקל על הגישה לטיפולים רפואיים ולמסגר אותם כשחרור אישי. התוצאה: אסור כיום לראות בדיספוריה מגדרית בעיה נפשית. הנפש היא מחוץ לתחום – הגוף הוא היחיד שמותר לשנות.
האם לשנות את גופנו או את נפשנו?
כיצד הפכו הליכים ניתוחיים בלתי הפיכים לאתיים יותר מתהליך פסיכולוגי זהיר?
האיסורים סביב “טיפולי המרה” שיתקו את המטפלים. אסור עוד לשאול נערה מדוע היא שונאת את גופה, או מדוע נער מבלה שעות בהסרת שערות – אלה נחשבים “המרה”, בעוד כריתת שדיים או סירוס נחשבים לאישור זהות.
זוהי קריסה מוסרית של מערכת בריאות הנפש. פעם, מטפלים עזרו לאנשים להבין את שורשי הסבל. רבים שביקשו לברוח ממינם גילו קשר לטראומה, בושה, תפקוד משפחתי לקוי או הומופוביה מופנמת. היום, הדרך הזאת חסומה.
במקומה, מספר הולך וגדל של נערות פגיעות מוצאות את עצמן במסלול המהיר למדיקליזציה.
מדובר באי-הבנה עמוקה של סבל אנושי. הרצון לברוח מהגוף איננו שונות תמימה אלא קריאת מצוקה. סימפטום הדורש הבנה, לא חיזוק ניתוחי.
הגיע הזמן שמטפלי בריאות הנפש יפסיקו “לספור מלאכים על סיכה” ויתמודדו עם המציאות. הדחף לשינוי מגדרי רפואי הוא עניין של בריאות נפשית ודורש טיפול כן, חומל ואתי – לא אידיאולוגיה.