מקור: https://mungeribabu.substack.com/p/estrogen-is-really-bad-for-men
מחקרים שפורסמו בשנים האחרונות בנוגע להשפעות הקליניות של אסטרוגן על גברים מראים שאין בו שום פן חיובי, ושניתוחים מחמירים את המצב עוד יותר.
מאת: מונגריבאבו, תרגום מאת נעמה עציץ.
15 במרץ 2023
רוב האנשים הסבירים, ללא קשר לדעותיהם בנושא מגדר, מסכימים שלטרנסג’נדרים צריכה להיות גישה לטיפול רפואי הולם. הציפייה הזו היא זכות אדם בסיסית. עם זאת, התמיכה בקיומו של טיפול והסטנדרטים לטיפול הם שני דברים שונים מאוד. הראשון נטוע בזכויות אזרח, בעוד שהשני מבוסס על מדע הרפואה. לגבי האחרון, נראה כי הכלים הקיימים כרגע בארסנל הרפואי הם תמיד הורמונים, ואם המטופל רוצה בכך – אז גם ניתוח. זה מעלה את השאלה: האם הורמונים (ואולי ניתוח) הם דרך הפעולה הנכונה לכולם? יש דבר אחד שהוא ברור באופן חד משמעי בנוגע למחקר הרפואי המתקדם לגבי השאלה הזו, והוא שנטילת אסטרוגן היא קטלנית במיוחד לגברים (זכרים מלידה).
בהתחשב בכל הראיות הקיימות בנוגע לפגיעה הפיזית והנפשית העצומה שנובעת מעצם הטיפול (ויתכן מאוד שגם היעדר של כל פן חיובי בכלל) שתועדו בשנים האחרונות במחקרים עם ביקורת עמיתים, לא ניתן לתמוך מבחינה רפואית או מוסרית במתן אסטרוגן לגברים עם דיספוריה מגדרית. המידע המחקרי שפורסם מוכיח גם שישנם שיעורים מדהימים של סיבוכים לאחר ניתוח בעקבות התערבויות כירורגיות, התורמים להפחתת תוחלת החיים הצפויה של החולים בכמה עשורים. בפוסט זה, אדון במידע המחקרי הזה.
הפוסט הזה ארוך ומחולק לכמה סעיפים, מכיוון שההשפעות של האסטרוגן והניתוחים הן שכיחות. כללתי גם סעיף סיכום סופי. (יתר על כן, מכיוון שההשפעות על המוח הן די מורכבות, כללתי סיכום נפרד על השפעת האסטרוגן על המוח.)
השפעת האסטרוגן על המוח
רוב אנשי המקצוע שמטפלים בטרנסג’נדרים יציינו עקרות ותסחיף פקיקי (VTE) כסיכונים עיקריים בנטילת אסטרוגן. עם זאת, מחקרים מהשנים האחרונות מצביעים על כך שהשפעתו של האסטרוגן על המוח מפחידה לפחות באותה המידה.
בשנים האחרונות בוצעו שפע של מחקרים בתחום האנדוקרינולוגיה, הנוירואנדוקרינולוגיה ומדעי המוח, שאמנם לא תמיד התמקדו במפורש בנושא של טרנסג’נדרים, אך סיפקו לנו הבנה טובה יותר לגבי ההשפעה של עודף אסטרוגן על המוח הגברי. בשנת 2018, הראו חוקרים מאוניברסיטת לייפציג בגרמניה, שרמת אסטרוגן מוגברת קשורה לדיכאון אצל גברים.
הקטע המודגש (בצמוד לחלק העליון) מציין את הממצא באופן חד משמעי.
במאמר בכתב העת, ההצהרה מופיעה כך: “סימפטומטולוגיה דיכאונית הייתה קשורה לעלייה ברמות האסטרדיול בגברים צעירים יותר, ללא קשר ל-BMI”.
גודל המדגם היה די גדול – 2244 גברים בני פחות מ-60, ו-1681 גברים מעל גיל 60, וערך המובהקות הסטטיסטית היה קטן מאוד, כך שהסבירות שהתוצאה הייתה מקרית היא לא גבוהה. לא פלא שהמחקר מ- New England Journal of Medicine שיצא לאחרונה (וזכה ללא מעט תשומת לב בעיתונות) לא הראה שיפור בדיכאון, תסמיני חרדה או שביעות רצון מהחיים בקרב “בני נוער זכרים מלידה”. מכיוון שממצאים אלה לא הובלטו לא בתקציר ולא בעיתונות, אין זה מפתיע שהם ברובם לא דווחו. כדי למצוא אותם, עיינו בתחתית עמוד 244 של הגיליון,כרך 388, מס’ 3, של כתב העת:
תוצאה זו אינה ייחודית ואינה הראשונה לגלות שרמות גבוהות יותר של אסטרוגן קשורות לדיכאון וחרדה בקרב גברים צעירים. בשנת 2021, חוקרים מאוניברסיטת סן דייגו מצאו תוצאות דומות בקרב מתבגרים באזור הכפרי של אקוודור: “אצל בנים, אסטרדיול מוגבר היה קשור לדיכאון מוגבר … ורמות חרדה.”
אנקדוטה: דיברתי עם כמה הורים שסיפרו על כך שבניהם נכנסו לדיכאון חמור לאחר שנה על אסטרוגן, עד כדי כך שאפילו תרופות נוגדות דיכאון לא עבדו. יותר מילד אחד כזה עזב את לימודי התואר הראשון או תואר שני לאחר תחילת הטיפול באסטרוגן.
לפני שנצלול לתוך ההשפעות של האסטרוגן על הגוף הגברי, עלינו להבהיר משהו לגבי זרם הספרות המדעית המאשררת, כמו המחקר מה-NEJM לעיל. הם עוסקים בעיקר מהדרך שבה החולים ירגישו לאחר מתן הורמונים או ניתוח. הם לא עוסקים באופן שהגוף מגיב מבחינה פיזיולוגית להתערבויות רפואיות אלו. אם ניקח דוגמה קיצונית, אם ניתן סם כמו קוקאין לחולים האלה ולאחר מכן הם דיווחו על הַרגָשָׁה טוֹבָה, זרם הספרות המדעי הזה ידווח על האופוריה שלהם אבל לא יתחשב בהשפעות ארוכות הטווח של קוקאין על הגוף והמוח (למרבה האירוניה, האסטרוגן לא מצליח אפילו לתת את ה”היי” הזה שקוקאין נותן. במקום זאת, הוא גורם לדיכאון). בפוסט זה, אני סוקר את המחקרים העוסקים בשאלה: מהי ההשפעה הפיזיולוגית של האסטרוגן על גוף האדם?
אם כן, מדוע רמות אסטרוגן מוגברות מובילות לדיכאון בקרב גברים? במהלך בערך עשר השנים האחרונות כמה קבוצות של חוקרים, בעיקר מאירופה, ערכו מחקרים קליניים שעוזרים לנו להבין את המנגנונים שבאמצעותם האסטרוגן משפיע על המוח, מה שעוזר לנו להבין את הסימפטומים הדיכאוניים בקרב גברים צעירים לאחר טיפול באסטרוגן. לא רק זה, חוקרים אלה הראו כי אסטרוגן מוביל לא רק לדיכאון אלא גם למספר נוירופתולוגיות אחרות (והרבה יותר מדאיגות) המתרחשות בטווח הקצר, הבינוני והארוך. באופן ספציפי, עד כה, חוקרים אלה מצאו כי אסטרוגן:
- מגביר את ריכוז הגלוטמט והגלוטמין במוח, הקשור למחלות כמו פרקינסון ואלצהיימר.
- מקטין את עובי ונפח קליפת המוח, הקשור לחולי סכיזופרניה והפרעה דו קוטבית וקשור לרמות נמוכות יותר של אינטליגנציה כללית.
- מפחית את שלמות החומר הלבן בקליפת המוח ,הקשור לאי יציבות קוגניטיבית.
- מפחית חומר אפור, שהיא מאפיין בולט של מחלת האלצהיימר.
- מגדיל את הגודל והנפח של מבני החדרים, מה שדוחס את המוח מבפנים ובסופו של דבר פוגע ו/או הורס רקמת מוח.
- מפחית את נפח ההיפוקמפוס, הקשור לתפקוד קוגניטיבי ומהווה סימפטום מרכזי בחולים עם דיכאון מג’ורי.
- מפחית גורם נוירוטרופי בסרום שמקורו במוח (סרום BDNF), הקשור לסיכון מוגבר לפיתוח הפרעת דיכאון מג’ורי.
כעת אדון בממצאי המחקרים הללו ובמשמעותם, בהתבסס על מחקרים שפורסמו בכתבי עת נחשבים.
לדוגמה, בשנת 2020, חוקרים מספרד נתנו מינונים תרופתיים של אסטרדיול (הורמון אסטרוגן סטרואידי) לחולדות זכרים בוגרים. הם גילו שעם מינונים כאלה של אסטרוגן, המוח של חולדות זכרים בוגרים מציג שינויים דומים לאלו שנצפו במוח של נשים טרנסיות. שינויים אלה נצפו לאחר מעט יותר מ-30 ימים של טיפול באסטרדיול.
אגב, השימוש בחולדות בדרך זו אינו יוצא דופן. מדענים משתמשים זמן רב בעכברים וחולדות במחקר ביו-רפואי “בשל הדמיון האנטומי, הפיזיולוגי והגנטי שלהם לבני אדם.”
מהם השינויים הללו, הדומים לאלה שנצפו במוחם של נשים טרנסיות? את עיקרי הממצאים של החוקרים ניתן למצוא ממש ליד ראש העמוד:
המאמר מדגיש שני שינויים שנגרמו בעקבות פמיניזציה של המוח:
(1) הגדלת ריכוז הגלוטמט והגלוטמין במוח.
(2) ירידה בנפח קליפת המוח.
כיצד התרחשו השינויים הללו? החוקרים גילו שנראה כי אסטרוגן מדלדל את תכולת המים באסטרוציטים ובאוליגודנדרוציטים (חלק מתאי הגליה או תאי ה”דבק” במוח, עוד נדבר עליהם בהמשך) ובאקסונים.
על ידי הפחתת תכולת המים, האסטרדיול העלה את ריכוז הגלוטמט במוח, שעודף ממנו, כמו שציינו מרפאת קליבלנד, קשור למחלות כמו פרקינסון, אלצהיימר, ומחלת הנטינגטון. [קישורים 1+2 למטה]
החוקרים מספרד גילו גם שהפחתת תכולת המים במוח פוגעת בשלמות החומר הלבן בקליפת המוח, וזה חשוב מכיוון שמחקרים הראו שתופעה זו קשורה לאי יציבות קוגניטיבית.
לבסוף, החוקרים מצאו כי אסטרדיול הפחית את נפח קליפת המוח. בשנת 2013, חוקרים גילו שנפח קליפת המוח קשור באופן חיובי לאינטליגנציה כללית במבוגרים צעירים (במילים אחרות, ירידה בנפח קליפת המוח קשור לרמה נמוכה יותר של אינטליגנציה כללית).
ישנן גם אינדיקציות לכך שטיפול ארוך טווח באסטרוגן לנשים טרנסג’נדריות מוביל לפגיעה קוגניטיבית. לאחרונה, מקרה בוחן מבוקר (שהוצג בכנס EPATH 2023) שכלל טרנסג’נדרים מבוגרים (73 נשים טרנסג’נדריות ו-39 גברים טרנסג’נדרים, בטווח הגילאים 56-84 שנים) שהיו בטיפול הורמונלי מאשרר מגדר במשך תקופה ממושכת (25.8 שנים בממוצע) הראה שלטרנסג’נדריות (מזכר לנקבה) היו ציונים נמוכים יותר הן לעומת גברים שאינם טרנסים והן לעומת נשים, בהקשר לקצב עיבוד מידע (נבדק באמצעות משימת קידוד) וזיכרון אפיזודי (נבדק באמצעות מבחן היזכרות מיידי ומעוכבת של 15 מילים), מה שמצביע על כך שהשפעות הפגיעה הקוגניטיבית של האסטרוגן נמשכות לאורך זמן.
באופן מעניין, מחקר חדש ב-British Medical Journal מראה את הקשר בין טיפול באסטרוגן-פרוגסטין לבין דמנציה בקרב נשים בגיל המעבר. טיפול בחלק מהתסמינים הלא רצויים של גיל המעבר הוא אחד מהשימושים המבוססים באסטרוגן. כאן נכנס לתמונה המחקר החדש שהינו מחקר ארצי מקנן של מקרה בוחן מבוקר מדנמרק. בקרב אנשים שקיבלו טיפול באסטרוגן-פרוגסטין היה שיעור מוגבר של דמנציה מכל סיבה, בהשוואה לנשים שמעולם לא עברו את הטיפול. הסיכון עלה מ-21% למשך עד שנה של טיפול, ל-74% לאחר 12 שנות שימוש. ברוב המקרים, נראה היה שהסיכונים גדלים עוד יותר (מרמה של שנה אחת) ברף של>4 שנים. בעוד שמחקר תצפיתי כזה אינו יכול להוכיח סיבה ותוצאה, המחברים ציינו כי סריקות MRI של המוח שבוצעו בתת-קבוצה מאוכלוסיית הניסוי, הראו שטיפול בהורמוני גיל המעבר קשור לניוון מוחי, אשר בתורו קשור מאוד לירידה קוגניטיבית ודמנציה. והשפעות אלו על המוח דומות מאוד לאלו הנצפות במוחם של גברים.
מחקרי הדמיה עדכניים יותר (משנת 2020) הראו גם כן קשר בין נפח ועובי קליפת המוח התחתונה אצל חולים עם סכיזופרניה והפרעה דו קוטבית.
זו לא הייתה הפעם הראשונה שחוקרים גילו שהאסטרוגן משנה את המוח הגברי. בשנת 2016, חוקרים מהאוניברסיטה הרפואית של וינה חקרו קבוצה של טרנסג’נדרים מזכר לנקבה (MtF) ומנקבה לזכר (FtM) שעברו טיפול הורמונלי, ומצאו שמינונים גבוהים של הורמונים חוצי מין שינו את המבנים בתוך המוח האנושי הבוגר.
באופן ספציפי, אצל טרנסג’נדריות (מזכר לנקבה), נטילת אסטרדיול בתוספת אנטי-אנדרוגן (כלומר, חומר כמו ספירונולקטון או ציפרוטרון אצטט שמדכא את הורמוני המין הגבריים – מרשם נפוץ בימינו לגברים עם דיספוריה מגדרית) הוביל לנפח היפוקמפוס מופחת ועלייה כללית במבני החדרים. שני ממצאים משמעותיים.
הירידה בנפח ההיפוקמפוס (להיפוקמפוס במוח תפקיד חיוני בגיבוש הזיכרון לטווח הקצר, בזיכרון לטווח ארוך ובזיכרון המרחבי המאפשר ניווט), כפי שגילו חוקרים מגרמניה עשר שנים קודם לכן, “אמורה להוביל לתסמינים רגשיים ולחוסר תפקוד קוגניטיבי”, שהינם, מזכירים החוקרים, “תסמיני ליבה בקרב חולי דיכאון מג’ורי.”
ומה לגבי הגידול הגלובלי במבני החדרים? חדרים הם חללים המכילים נוזלים בתוך המוח. כשהם גדלים, הם דוחסים את המוח מבפנים ובסופו של דבר פוגעים או הורסים רקמת מוח.
נפח היפוקמפוס מופחת קשור לתסמיני ליבה בחולים עם דיכאון מג’ורי, ורמות מופחתות של גורם נוירוטרופי מוחי בסרום קשורות לסיכון מוגבר לפתח הפרעת דיכאון מז’ורי.
אגב, קבוצה נוספת של חוקרים מספרד (שניים מהם, אסתר גומז-גיל ואנטוניו גווילמון, היו גם בקבוצה שחקרה את השפעות האסטרוגן על מוחם של חולדות זכרים בוגרים בשנת 2020) מצאה שנתיים קודם לכן, ב-2014, את אותה השפעה של אסטרוגן על המוח – ירידה בעובי קליפת המוח ועלייה בנפח החדרים.
לבסוף, החוקרים האוסטרים מצאו גם כי רמות פלזמה מופחתות של פרוגסטרון (ההורמון הטבעי בנשים התומך במחזור ובשלבים מוקדמים של ההריון) אצל טרנסג’נדריות (מזכר לנקבה) נמצאת בקורלציה עם הפחתת מבני החומר האפור בהיפוקמפוס הימני ובאונה הקאודטית הימנית (caudate – מבנה תת-קורטיקלי בתוך המוח ליד התלמוס). זה חשוב מכיוון שהפחתה בחומר האפור היא מאפיין בולט של מחלת האלצהיימר.
ישנו מקרה נוסף של מחקר הממחיש כיצד אסטרוגן משנה את המוח. בשנת 2014, חוקרים מגרמניה ובלגיה הראו ש-12 חודשי טיפול בהורמונים חוצי מין הפחיתו את רמות הגורם הנוירוטרופי מוחי בסרום אצל טרנסג’נדרים מזכר לנקבה.
למה זה חשוב? מסתבר שרמות מופחתות של גורם נוירוטרופי מוחי בסרום קשורות לסיכון מוגבר לפתח הפרעת דיכאון מג’ורי. כפי שמציין ה-NIH, MDD, אשר דורג כגורם השלישי לנטל המחלות ברחבי העולם בשנת 2008 על ידי ארגון הבריאות העולמי, ואשר צפוי לזנק למקום הראשון עד 2030, “כאשר לאדם יש מצב רוח ירוד או מדוכא מתמשך, … ירידה בעניין בפעילויות מהנות, רגשות אשמה או חוסר ערך, חוסר אנרגיה, ריכוז לקוי, שינויים בתיאבון, פיגור פסיכומוטורי [כלומר, האטה בפעילויות נפשיות או גופניות] או תסיסה [כלומר, מצב של אי שקט וחרדה], הפרעות שינה או מחשבות אובדניות.” הורים לילדים זכרים צעירים בטיפול באסטרוגן יכולים להזדהות עם רבים מהתסמינים הללו.
עדויות מהעולם האמיתי מגבות את הממצאים הללו. בשנת 2020, חוקרים מהמרכז לחקר מחלת האלצהיימר בבית הספר לרפואה ובריאות הציבור של אוניברסיטת ויסקונסין הציגו את מחקריהם המראים שכיחות גבוהה יותר ב-37% של ירידה קוגניטיבית סובייקטיבית (SCD) – סימן מוקדם לאלצהיימר – בקרב טרנסג’נדרים ומבוגרים א-בינאריים בארה”ב. מבוגרים כאלה, “היו בעלי סבירות גבוהה יותר לדווח על ויתור על פעילויות יומיומיות… זקוקים לסיוע בפעילויות יומיומיות… ולא יכולים לעבוד או להשתתף בפעילויות חברתיות… זאת בהשוואה למבוגרים סיסג’נדרים”. יתרה מזאת, הייתה להם “סבירות גבוהה יותר לדווח על קשיים בקבלת טיפול או עזרה בפעילויות היומיומיות”.
יתרה מכך, בשנת 2019, קבוצת חוקרים עברה על מדגם האשפוז הלאומי (NIS), שהוא מסד הנתונים הגדול ביותר הזמין לציבור המשלם על טיפול באשפוז בארצות הברית, כדי לנתח את המפגשים הפסיכיאטריים של טרנסים ולא-טרנסים במשך שבע שנים. הם גילו כי השכיחות של אבחון הפרעות נפשיות בחולים טרנסים היא יותר מכפולה מזו שבקרב חולים שאינם טרנסים, כולל חרדה, דיכאון ופסיכוזה. יתר על כן, לחולים טרנסים עם אבחנות של הפרעות נפשיות היה שיעור של מחלות רפואיות כרוניות נלוות גבוה יותר.
נחזור לתאי הגליה שדיברנו עליהם קודם. בשנים האחרונות בוצעו שפע מחקרים על התאים הללו במוח האדם. המחקר הזה מציין שהתאים האלה עושים הרבה יותר מסתם להיות ה”דבק” שקושר הכל במוח.
כעת אנו יודעים שתאי גליה שאינם מתנהגים כראוי הם האשמים במצבים שונים, מאוטיזם לטרשת נפוצה ועד להפרעה טורדנית-כפייתית. אסטרוציטים ממלאים תפקיד מכריע ביצירת זיכרון, והופכים זיכרונות רלוונטיים קצרי טווח לארוכי טווח (להורים ששמו לב שבניהם פתאום התחילו לחוות “ערפול מוחי” לאחר התחלת טיפול באסטרוגן, הנה סיבה אפשרית). הפרעות באסטרוציטים קשורות למגוון רחב של נוירופתולוגיות שונות. ישנן עֵדוּיות שאסטרוציטים לא תקינים תורמים למחלות נפש כמו סכיזופרניה, הפרעות מצב רוח כמו דיכאון וחרדה, תלות בסמים, פיגור שכלי ומחלות ניווניות כמו אלצהיימר.
זוכרים את המחקר של חוקרים גרמנים ובלגים שהראה שהורמונים חוצי מין הפחיתו את הגורם נוירוטרופי מוחי בסרום, אשר נמצא קשור לסיכון מוגבר לפתח הפרעת דיכאון מג’ורי? מעניין שהוכח (בשנת 2021) כי מוחם של מתאבדים מדוכאים היה עם נפח קטן משמעותית של אסטרוציטים לעומת מוח בריא. לכן, כאשר אסטרוגן מפחית את נפח קליפת המוח ומגביר את הריכוז היחסי של גלוטמט וגלוטמין, ופוגע במוח בכמה דרכים אחרות, לא רק שזה מוביל לנוירופתולוגיות רבות, אלא נראה גם כי הנבדקים גם הופכים מדוכאים ועלולים יותר להתאבד.
סיכום שינויים במוח
סיכום המחקרים השונים בנוגע להשפעות על המוח, האסטרוגן:
- מפחית את נפח ההיפוקמפוס, המוביל לסימפטומים רגשיים ולחוסר תפקוד קוגניטיבי, שהם תסמיני ליבה בחולי דיכאון.
- מפחית את רמות הגורם נוירוטרופי מוחי בסרום, אשר קשור גם לסיכון מוגבר לפתח דכאון מז’ורי).
- מגביר את ריכוז הגלוטמט במוח, מפחית את החומר האפור ומפחית את שלמות החומר הלבן בקליפת המוח, כל אלו מביאים לירידה קוגניטיבית ומהווים אינדיקטור למספר נוירופתולוגיות, בראשן אלצהיימר.
- מפחית את נפח האסטרוציטים, שתפקוד לקוי שלהם תורם להידרדרות הזיכרון, למחלות נפש כמו סכיזופרניה, הפרעות מצב רוח כגון דיכאון וחרדה, לתלות בסמים, לפיגור שכלי ולמחלות ניווניות עצביות כמו אלצהיימר.
- מקטין את נפח קליפת המוח, אשר קשורה לירידה ברמת האינטליגנציה וכן לסכיזופרניה והפרעה דו-קוטבית.
- מגדיל את החדרים על פני המוח, דחיסה של המוח מבפנים ובסופו של דבר פגיעה והרס של רקמת המוח.
כפי שניתן לראות מהממצאים בספרות המדעית, רבים מהתסמינים והתוצאות הללו קשורים זה בזה וניזונים זה מזה. יתר על כן, הפתולוגיות השונות הללו אינן מתרחשות בן לילה אלא בהדרגה, בדומה לתאונת רכבת המתרחשת בתנועה איטית ומגיעה לשיאה במהלך השנים והעשורים הבאים. פעילים טרנסג’נדרים יבקשו מאיתנו להאמין שאת הסיכונים המוגברים להתאבדות בקרב טרנסג’נדרים ניתן לייחס להיות קבוצה הנדחקת לשוליים, זו בהחלט אפשרות. עם זאת, המחקר מהשנים האחרונות מספק הסבר פשוט יותר לגבי נשים טרנסג’נדריות (מזכר לנקבה): לאחר הטיפול באסטרוגן, המוח שלהם ניזוק בדרכים רבות ושונות, מה שגורם להפרעות מוחיות והפרעות דיכאון, שכולן גורמות להם בהדרגה להיות מועדים יותר להתאבדות.
(בהקשר זה, מעניין לציין שבין שתי קבוצות אחרות הסובלות מדיכוי – הומוסקסואלים ושחורים – התאבדות היא לא גורם מוביל למוות. גברים הומוסקסואלים מראים סיכוני תמותה גבוהים יותר מגברים הטרוסקסואלים, עם זאת, הסיכון המוגבר מגיע רק מאיידס: “סיכון לתמותה מסיבות שאינן קשורות לאיידס, כולל התאבדות, לא היה גבוה יותר בקרב MSM [גברים שמקיימים יחסי מין עם גברים]”. וגם, בקרב גברים שחורים, המהווים כאחוז מכלל מקרי המוות, התאבדות אינה נמצאת בין עשרת גורמי המוות המובילים, אך באופן מכריע, היא כן נמצאת בקרב גברים לבנים לא-היספנים. התאבדות היא אחד מגורמי המוות המובילים בקרב זכרים שחורים צעירים יותר, אבל גם שם, היא בולטת משמעותית יותר בקרב צעירים זכרים לבנים. לכן, דחיקה לשוליים אינה מובילה לא הומוסקסואלים ולא שחורים להתאבד במספרים גדולים יותר – לפחות בהשוואה לבני גילם.)
לבסוף, חוקרים ציינו גם שכיחות גבוהה בהרבה של סוגים שונים של גידולים (שפירים) באוכלוסיית הטרנסג’נדרים באירופה (בהשוואה לשאר האוכלוסייה הלא טרנסית), אם כי המחברים מודים שהשפעות ארוכות הטווח עדיין אינן ידועות.
אסטרוגן ומחלות אוטואימוניות
השפעה נוספת של אסטרוגן בקרב נשים טרנסיות היא תפקידו במחלות אוטואימוניות.
נשים בוגרות נוטות באופן לא פרופורציונלי לאלרגיות, אסטמה ומחלות אוטואימוניות מאשר גברים (באופן מעניין, לבנים צעירים יש יותר אלרגיות מאשר לבנות, אבל היחסים מתהפכים לחלוטין לאחר גיל ההתבגרות). עם זאת, העלייה האדירה של הורמוני אסטרוגן סינתטיים משנה את המשוואה הזו עבור נשים טרנסיות. לדוגמה, הורה אחד ששוחחתי איתו הזכיר כיצד בנם היה בעבר המטפל העיקרי של החתולים בביתם וכעת הוא (אחרי נטילת הורמונים) אלרגי אליהם לחלוטין.
אסטרוגן מטה את התגובות החיסוניות של הגוף לכיוון אלרגיה, מחמיר התקפי אסטמה, והשפעותיו המזיקות מתקדמות בהדרגה למחלות אוטואימוניות קשות יותר.
ישנם מקרי בוחן של עלייה במחלות ראומטיות בתיווך חיסוני (IMRD) כגון דלקת מפרקים שגרונית, דלקת מפרקים ניוונית (מתאפיין בכאבי גב תחתון), זאבת אדמנתית מערכתית או SLE (הסוג הנפוץ ביותר של זָאֶבֶת, כאשר המערכת החיסונית של הגוף תוקפת את הרקמות במפרקים, עור, מוח, ריאות, כליות וכלי דם – יש מקרה של אישה טרנסית שפיתח SLE עשרים שנה לאחר ניתוח לשינוי מין וטיפול ממושך באסטרוגן), וכן דלקת כלי דם (שבה כלי דם – גם עורקים וגם ורידים – נהרסים), כמו גם התפרצות של מחלות אוטואימוניות אחרות בקרב נשים טרנסיות.
טרשת מערכתית, או SSc, היא בעיה מטרידה במיוחד עם נטילת אסטרוגן. היא מופיעה לעתים קרובות כהידוק העור והתכווצות האצבעות (ראו תמונה למטה), אבל היא משפיעה על המפרקים ועל איברים פנימיים רבים ושונים. במִכְתָב שנשלח למגזין Journal of Clinical Rheumatology בדצמבר 2021, המחברים (מבית הספר לרפואה של פיינברג באוניברסיטת נורת’ווסטרן) מזכירים ש”תוסף אסטרוגן יכול למלא תפקיד פתוגני בטרשת מערכתית ובסיבוכים השונים שלה”. ואז הם ממשיכים לתאר מקרה של גבר עם עבר של מצב עורי מוגבל הקשור לטרשת מערכתית. לאחר התחלת הטיפול באסטרוגן, מצבים אלה הופכים לפתע חריפים ומתפתחים למשבר סקלרודרמה של הכליות, סיבוך מסכן חיים עם התחלה פתאומית של יתר לחץ דם חמור המלווה באי ספיקת כליות שמתקדמת במהירות.
הורה אחד שפגשתי בקבוצת הורים, סיפר כיצד בנם פיתח לפתע מחלת קרוהן לאחר שהתחיל בטיפול הורמונלי, כאשר המשטר התרופתי היומי שלו הוא כבר עד 8 תרופות. זכר בן 31 שביצע מעבר מגדרי חוזר סיפר שהוא פיתח עַקמֶת ואוסטאופורוזיס לאחר הטיפול ההורמונלי, ולמרות שאלה אינן מחלות אוטואימוניות, שני המצבים הללו קשורים למחלות אוטואימוניות (כתוצאה שלהן).
ההבנה שלנו לגבי המחלות הללו (76 מהם, לפי הספירה האחרונה) שבהן מערכת החיסון, שאמורה להגן על גופנו מפני מחלות, תוקפת אותנו במקום זאת, עדיין בהתפתחות. לרבות מהן אין תרופה ידועה. עם זאת, אנו יודעים כעת שכמעט 80% מהסובלים ממחלות אוטואימוניות הן נשים, וברור לנו שמחלות אוטואימוניות רבות “מונעות על ידי אסטרוגן,” במיוחד על ידי עליות חדות של אסטרוגן בגוף.
מחקרים הראו גם קשר אסוציאטיבי חזק, ביניהם של הפרעת זהות מגדרית וטרשת נפוצה בנשים טרנסיות, המצביע על “תפקיד פוטנציאלי של טסטוסטרון נמוך ו/או הורמונים נשיים בסיכון לטרשת נפוצה” בקרב זכרים מלידה. (זכרו את הקשר בין תאי גליה שמתנהגים בצורה לא תקינה לבין טרשת נפוצה שעליו דיברתי קודם.)
השפעת האסטרוגן על סוכרת והכבד
אסטרוגן גם מפחית את הרגישות לאינסולין (הידועה גם כהגברת תנגודת לאינסולין בקרב חולי סוכרת) בנשים טרנסיות, מה שמהווה סימן לכך שהגוף מתקשה בחילוף החומרים של גלוקוז, מה שיכול להעיד על בעיות בריאותיות רחבות יותר כמו לחץ דם גבוה ורמות כולסטרול.
בזמן שאנחנו עולבים באסטרוגן המסכן, בואו נוסיף הערה כי בקרב נשים, מינונים גבוהים יותר של אסטרוגן נקשרו למספר סיבוכים הקשורים לכבד, כולל “כולסטזיס תוך-כבדי, התרחבות סינוסואידית, פליוזיס הפטיטיס, אדנומות כבדיות, קרצינומה כבדית [כלומר, סרטן הכבד], פקקת ורידי כבד וסיכון מוגבר לאבנים בכיס מרה.” בעוד שמחלות אלו מופיעות לרוב במינונים גבוהים יותר של אסטרוגן, הן תועדו גם במינונים נמוכים יותר של טיפול הורמונלי באסטרוגן חלופי. מחקר שנערך לאחרונה מצא כי “השימוש בטיפול באסטרוגן הוא גורם סיכון סביר להתפתחות של אבני מרה בדלקת לבלב.”
אסטרוגן ומערכת הלב וכלי הדם
נעבור לסיכונים קרדיווסקולריים בקרב נשים טרנסיות הנוטלים אסטרוגן. מחקר רחב היקף משנת 2018 בקרב חולים טרנסג’נדרים בארה”ב הראה שבהשוואה לגברים, השכיחות של תרומבואמבוליזם ורידי או VTE (קרישי דם, הכוללים פקקת ורידים עמוקים ותסחיף ריאתי) בקרב נשים טרנסיות גבוהה ב-50% במהלך השנתיים הראשונות לטיפול הורמונלי ויותר מפי חמישה במעקבים שהם מעבר לשנתיים. השכיחות של שבץ איסכמי (כאשר אספקת הדם לחלק מהמוח מופרעת או מופחתת וכתוצאה מכך תאי המוח מתים תוך דקות) גבוהה ב-30% במהלך השנתיים הראשונות וכמעט פי עשרה גבוה יותר במעקבים מעבר לשנתיים. המחברים הגיעו למסקנה כי “תוצאות אלו… מצביעות על הצורך בערנות ארוכת טווח בזיהוי תופעות לוואי בכלי דם עם אסטרוגן חוצה מין.”
הסיכון ל-VTE גבוה יותר מפי חמישה מעבר לשנתיים; הסיכון לשבץ איסכמי גבוה כמעט פי עשרה מעבר לשנתיים.
גם התוצאות הללו לא היו חריגות, והן שוכפלו בשנת 2019 על ידי חוקרים מהמרכז הרפואי האוניברסיטאי של אמסטרדם (שם ממוקמת מרפאת המגדר ההולנדית).
אסטרוגן וסרטן בקרב גברים
מלבד הסיכון לסרטן הכבד שציינתי מוקדם יותר, גוף ראיות רב מציע כי “אסטרוגנים עשויים למלא תפקיד קריטי בנטייה או אפילו בגרימת סרטן הערמונית.”
בשנת 2015, ב-Journal of Clinical Oncology, ציינו החוקרים כי “רמות האסטרדיול במחזור הדם הראו קשר משמעותי” להופעת סרטן השד בקרב גברים.
ובכל זאת, עלינו להיות אסירי תודה איכשהו, אם “תודה” היא המילה שאני מחפש, מכיוון שנשים – אלו שנולדו עם שחלות ורחם – צריכות להתמודד עם סרטן באיברים הלו, ועל הסרטן הזה, שוב, אחראי האסטרוגן.
השיחה שלי עם טרנסית מבוגר
בשלב זה, נראה לי רלוונטי לציין את השיחה האחרונה שלי עם אישה טרנסית בן 70 (שמזדהה כעת כגבר לאחר ארבעים שנה של הורמונים, ניתוחים וחיים כאישה). זה משהו שאפילו ארגון GLAAD היו ממלִיצים: “הקשיבו למבוגרים טרנסים שיכולים לספר לכם על החוויות שלהם.” אז הקשבתי למבוגר הטרנסי הזה כשהוא סיפר לי על הניסיון שלו עם הורמונים וניתוחים.
האיש סובל מרבות מהמחלות שהזכרתי לעיל: הוא עבר מספר התקפי לב (הראשון לפני שמלאו לו ארבעים), יתר לחץ דם, דלקת מפרקים שגרונית, סקלרודרמה, כאבי גב תחתון, אלרגיות, אסטמה, היפרדות רשתית בעין אחת ואובדן ראייה בעין השניה, הוא נוטל קוקטייל של תרופות ללב, היו לו אבנים בכבד (“הרופאים מעולם לא ראו דבר כזה”), בכליות, בכיס המרה ובלוטות הרוק (“הן היו בגודל של בורות גיר, והיה עליהם לבצע ניתוח בתוך הפה כדי להוציא אותן”). לא יכולתי שלא לציין את זה שהוא סובל מהרבה מהמחלות המתוארות בספרות, פלוס עוד כמה. (הוא ציין שהוא מכיר עוד כמה טרנסיות שסובלים כמוהו, מהיפרדות רשתית למשל). הוא לא היה בסיטואציה אינטימית עם אישה במשך יותר מ-30 שנה, שכן זה ירד מהפרק לאחר שעבר ניתוח לכריתת האשכים. כמה מחבריו, כולם טרנסג’נדרים, נכנעו לחולי או התאבדו. למרבה המזל, בתור מי ששירת בצבא האמריקאי, יש לו את ההטבות של ביטוח לוותיקי צבא, מותרות שלצעירים רבים אין.
אני מציג את הסיפור של האיש הזה (ושל הצעירים האחרים שהוריהם דיברו איתי) לא כאנקדוטה אלא כחלק מנרטיב גדול יותר: הגברים האלה סובלים מהרבה יותר סיבוכים רפואיים בהשוואה לעמיתיהם הלא טרנסים. בשנת 2017, בוצעה השוואה בין תביעות של טרנסג’נדרים לבין מוטבי ביטוח Mediclaim שאינם טרנסים, נמצא כי הראשונים סובלים מיותר מצבים כרוניים לעומת האחרונים, עם יותר מקרים של אסטמה, הפרעות על הספקטרום האוטיסטי, מחלת ריאות חסימתית כרונית, דיכאון, הפטיטיס, איידס, סכיזופרניה ושימוש בחומרים (נ”ע: סמים/אלכוהול). בקרב מוטבי Mediclaim הטרנסג’נדרים “נצפו גם שיעורים גבוהים יותר של בעיות בריאות נפשיות וכאבים נוירולוגיים/כרוניים, כמו גם השמנת יתר ובעיות כבד אחרות”, זאת בהשוואה למוטבים שאינם טרנסים.
בנקודה זו, עלינו גם להזכיר לעצמנו שהמחקרים האחרונים כנראה ממעיטים מאוד במידת השכיחות של המחלות ובמחלות עצמן. מבחינה היסטורית, הממסד הרפואי היה הכי פחות מוטרד ממה שקורה לאוכלוסיה ענייה ושולית ברובה, שנמצאת בצל ונחשבת לסטייה בציבור הרחב. לפיכך, לא היה לרפואה הממסדית כסף להרוויח מאוכלוסיית הטרנסג’נדרים. כאשר טרנסג’נדר מת לאף אחד לא היה אכפת, לא הייתה נתיחה או חקירה, וגם לא הייתה שום היסטוריה רפואית למעקב. חלק מה”רופאים” חילקו תרופות מחוץ לתווית המורשית או ביצעו ניתוחים הרחק מאור הזרקורים. גם אם הרופאים האלה ידעו או חשדו במשהו, לא היה להם תמריץ לפרסם את הממצאים הללו לציבור הרחב ולהרוס את עצמם תוך כדי. בתקופה הזו, האנשים האלה מתו מוות מוקדם, ומקרי המוות המוקדמים האלה היו מזעזעים.
תמותה לאחר הורמונים
דיכאון, הפרעות נפשיות ונוירולוגיות, מחלות לב וכלי דם, מחלות אוטואימוניות, סוגים שונים של סרטן ומחשבות אובדניות מוגברות – אין פלא שסיכוני התמותה הכוללים של נשים טרנסג’נדריות גבוהים בהרבה מאשר האוכלוסייה הכללית (פורסם ב ה-Lancet בשנת 2021, מחקר ציון דרך זה בחן את סיכוני התמותה של טרנסג’נדרים בהולנד לאורך חמישה עשורים באמצעות נתונים מהמרפאה באמסטרדם בין השנים 1972-2018).
מקרי המוות יוחסו למחלות לב וכלי דם (21%), סרטן (32%), מחלות הקשורות לאיידס (5%) והתאבדות (7.5%). באופן משמעותי, למרות שהסיכון למות מאיידס ירד בעשורים האחרונים (וככל הנראה הסטיגמה נגד טרנסג’נדרים נמוכה היום לעומת לפני 50 שנה), סיכוני התמותה לא פחתו עם הזמן. מספרי התמותה הגבוהים הללו בקרב מטופלים טרנסג’נדרים בארה”ב שוחזרו על ידי חוקרים מאוניברסיטת מישיגן ואוניברסיטת בראון במחקרם שפורסם ב-2022.
דרך אחת להתבונן על נתונים אלה היא להשוות את ההסתברות למוות של אישה טרנסג’נדרית שעבר טיפול הורמונלי לזו של גבר לא טרנס (ההבדלים בולטים עוד יותר בהשוואה לנשים ביולוגיות). באמצעות השימוש בנתונים על טרנסג’נדרים בארה”ב (טבלה נספח א2 במחקר שלמעלה), נוכל לשחזר ולהשוות את ההסתברויות של אישה טרנסית וגבר לא טרנס למות בגילאים שונים:
בגיל שלושים, ההסתברות למוות אצל שתי האוכלוסיות זהה. עם זאת, בעשר השנים הבאות מתחילים להתגלות הבדלים בהסתברות. אז נניח שאתם הורים לגבר צעיר שהחל בטיפול הורמונלי. במקרה כזה, יש לכם סיכוי של כמעט 1 ל-10 להחזיק ילד מת בידיים לפני שהוא יגיע לגיל 50. כלומר, הסתברות של יותר מפי שלושה לעומת הורים עם ילד שלא עבר טיפול הורמונלי. והסיכוי שילדכם ימות לפני גיל 60 הוא 1 ל-5. ובגלל כל המחלות הגופניות והנפשיות הנלוות, זה כנראה יהיה מוות ממושך עם אשפוזים רבים וביקורים בחדרי מיון לאורך הדרך.
סיבוכים לאחר ניתוח
שיעורי התמותה הם אפילו גרועים יותר לאחר ניתוח מאשר לאחר הורמונים, וזה קצת אירוני מכיוון שאם מאמינים לאקטיביסטים בנושא, אז הניתוחים היו אמורים להוביל לחיים מספקים יותר עבור נשים טרנסג’נדריות בעלי שאיפה להפוך ל”אני האותנטי” שלהם. הגרף במאמר (המוצג להלן) מראה את ההסתברות למוות מכל סיבה שהיא כפונקציה של זמן לאחר ניתוח (בניגוד למחקרים מסוימים המדווחים על תוצאות לאחר כמה שנים של מעקב לכל היותר, במחקר זה המחברים עקבו בעקשנות אחר המטופלים זמן רב לאחר הניתוח שלהם והשיגו את מידע לגבי תמותה דרך הרשם הלאומי השוודי. נתוני התמותה הללו הושוו לאחר מכן לביקורות על אוכלוסיות שהותאמו לגיל ומין). כפי שניתן לראות, הסיכוי למוות אחרי קצת יותר מ-10 שנים לאחר הניתוח לשינוי מין הוא זהה לסיכוי המוות של אדם שלא עבר ניתוח לאחר 30 שנה.
סיבה אפשרית אחת למקרי המוות המואצים הללו היא הסיבוכים שלאחר הניתוח, ואלה נפוצים כבר מההתחלה.
בדצמבר 2022, חוקרים פרסמו נתונים מהמרפאה הראשונה של קנדה לטיפול לאחר ניתוח וגינופלסטי (נ”ע: ניתוח לבניית נרתיק), מה שמצביע על כך שכמעט רבע מהנשים הטרנסיות שנותחו פנו לטיפול בשלוש השנים הראשונות שלאחר הניתוח, ויותר ממחציתם פנו לטיפול במהלך השנה הראשונה. יותר משלוש חמישיות (61.3%) הגיעו ליותר מביקור אחד וסבלו מיותר משני סימפטומים או מצבים מדאיגים.
תסמינים נפוצים שדווחו על ידי מטופלים במהלך ביקורים קליניים כללו כאב (53.8%), חששות מההרחבות (46.3%) (הגוף מזהה את הנאו-וגינה כפצע פתוח ולכן יש להרחיב אותו תמיד, כולל מספר פעמים ביום במהלך השנה הראשונה. זה משטר הטיפול של אחרי הניתוח, בן השמונה עמודים), ודימום וגינלי/במקום הניתוח (42.5%). חששות בנוגע לתפקוד מיני היו גם כן שכיחות (33.8%), כאשר אנ-אורגזמה (חוסר יכולת להגיע לאורגזמה) (11.3%) ודיספראוניה (כאב ביחסי מין) (11.3%) היו הסיבוכים השכיחים ביותר. התוצאות השליליות הנפוצות ביותר שזוהו על ידי שירותי הבריאות כללו היפרגרנולציה (38.8%), הפרעות בתפקוד מערכת השתן (18.8%) וקשיים בריפוי פצעים (12.5%).
עוד לא סיימנו. ביקורת ישנה יותר מהספרות משנת 2018 בנוגע לסיבוכים בניאו-וגינה אצל נשים טרנסיות לאחר ניתוח, מראה שיעור סיבוכים כולל של 32.5% (כלומר, בערך אחד מכל שלושה מקרים) ושיעור ניתוחים חוזרים של 21.7% (יותר מאחד מכל חמישה מקרים) עבור “שאינן סיבות אסתטיות.”
עוד מאמר משנת 2018, דן בסיבוכים ניאו-וגינאליים שונים בנשים טרנסיות: 15% סבלו מהיצרות של הניאו-שופכה, מה שמוביל לדלקות בדרכי השתן. ב-10% מהמקרים התפתחו רקמות צלקת בניאו-וגינה, מה שגרם לה להיות צרה וקצרה יותר. דאגה משמעותית נוספת הייתה “כדורי שיער תוך נרתיק” (מובן מאליו אך אולי קשה לדמיין). סיבוכים אחרים כללו צניחת נרתיק (כאשר החלק העליון של הנרתיק נחלש וקורס לתוך תעלת הנרתיק) וצינורות רקטו-נרתיקיים (מרווח בין הנרתיק לפי הטבעת המוביל להפרשה מפי הטבעת דרך הנרתיק, כולל בזמן קיום יחסי מין).
גם בהיבט הפסיכולוגי הניתוחים לא עוזרים. מחקר אחד משנת 2019 טען בתחילה שכן, אך אז החוקרים חזרו בהם מטענתם כמה חודשים לאחר מכן: “התוצאות לא הוכיחו שום יתרון בניתוח בהקשר למרשמים או ביקורים בנוגע לבעיות בריאותיות הקשורות להפרעות מצב רוח או חרדה או בהקשר לאשפוזים בעקבות ניסיונות התאבדות.” [קישור מס’ 3 למטה]
אפשר לדמיין כמה קשה זה יכול להיות לאדם להשלים עם הכישלונות הללו, במיוחד אם הובטחו לו חיים של סיפוק.
האם אתם יכולים לדמיין איך זה להבין שכל מה שאמרו לך היה שקר ואין דרך להחזיר את הזמן לאחור? שכל ההצהרות ה”אמיצות” שהצהרתם נתפסות כעת כמילים חלולות שנאמרו על ידי בחור צעיר חסר בגרות נפשית? כולנו הצהרנו הצהרות מטופשות או עשינו דברים מטופשים בצעירותנו, אבל יש לנו את היתרון של הזמן שיכול לתקן את הטעויות. זה משהו שהוא מותרות והוא נשלל מהצעירים הללו.
עם זאת, אלה שאוזרים אומץ לדבר מספר שחייהם “בגיהנום מאז.” ומבצע מעבר מגדרי אחר טוען ש”זה לא נדיר.”
רבים מהסיבוכים הללו יישארו עם המטופלים לכל החיים וישפיעו על הפעילויות היומיומיות הבסיסיות שלהם מהבוקר עד הלילה (מטופל אחד כזה שיתף באופן מצמרר: “ההתמודדות עם נזילת השתן מהשופכה המכווצת שלי אחרי שהלכתי לשירותים, הכאבים החדים מדי פעם והייאוש מהטיפשות שלי”). האם זה יהיה מפתיע אם רבים ייכנעו לסיבוכים האלה או יתאבדו כה מוקדם בחייהם?
כשקוראים את כל זה, אנו עשויים לתהות איך זה שאנחנו שומעים סיפורים של אנשים שמרגישים טוב יותר אחרי הורמונים. סיבה אפשרית אחת היא ההשפעות השונות מאוד של שני ההורמונים – אסטרוגן וטסטוסטרון. כשמדובר בטיפול הורמונלי חלופי לנשים צעירות, המחקר מראה שטסטוסטרון יכול לשפר את מַצַב הרוּחַ (למען ההבהרה: מחקרים אלה מדווחים על הממצאים שלהם בקרב גברים), ולכן זה סביר שחלק מהנשים הצעירות ימצאו שזריקות הטסטוסטרון משפרות את מצב הרוח (כפי שאמרה אישה אחת שביצעה מעבר מגדרי חוזר – זה גרם לה להיות “אגרסיבית וחרמנית“), גם אם השינויים הללו הם לרוב קטנים וחולפים יחסית. בשנים האחרונות יש שכיחות של נשים צעירות המזדהות כטרנסג’נדר. הגרָף להלן מראה כיצד אחוז הנשים המזדהות כטרנסג’נדר מנקבה לזכר ביחס לכלל אוכלוסיית הטרנסג’נדרים השתנה ממספר נמוך וחד ספרתי בשנות ה-90 ליותר מ-50% בעשור האחרון, מה שמרמז שכדי להסביר את ההיפוך הזה, שיעור הנשים מהדור החדש המזדהות כטרנסג’נדר בשני העשורים האחרונים צריך להיות גבוה משמעותית משיעור הגברים, והוא גם הולך ועולה.
כתוצאה מכך, אצל חוקרים שבחנו תגובות של גברים ונשים צעירים, יש לעתים קרובות דגימות המייצגות יותר נשים (לדוגמה, 61% מהמדגם במחקר NEJM משנת 2023 הן נשים מלידה). כתוצאה מכך, מחקר כזה יראה לפעמים תוצאות פסיכולוגיות חיוביות, אם כי צנועות מאוד, לאחר מספר שנים במסגרת המדגם הכולל, אולי הודות להשפעות הטסטוסטרון. (גורם אחר המשפיע על השינוי ביחסיות הזו שהתרחש לאחרונה הוא שאין לנו הרבה נתונים ארוכי טווח על ההשפעות של טסטוסטרון כפי שיש לנו על אסטרוגן: “[חיסרון] מרכזי בנוגע למחקר על טיפול בטסטוסטרון עבור גברים טרנסג’נדרים הוא המיעוט בנתונים מאיכות גבוהה עקב מחסור במחקרים אקראיים מבוקרים… ישנם מעט מחקרים פרוספקטיביים וארוכי טווח, ישנו שימוש בקבוצות ביקורת לא אופטימליות, אובדן מעקב וקשיים בגיוס מדגמים מייצגים של אוכלוסיות טרנסג’נדריות.”)
אבל כדי לבחון את התוצאות רק בהקשר לגברים צעירים צריך לחפור עמוק יותר, כפי שעשו החוקרים במאמר NEJM או כפי שעשו במאמר מ- PLOS One משנת 2022. אף אחד מהם לא דיווח על תוצאות חיוביות בצעירים שהיו זכרים מלידה. (לדוגמה, ניתוח מדוקדק של הנתונים מהמאמר של PLOS One מ-2022 הצביע על כך שבניגוד לטענה המקורית של החוקרים שגישה להורמונים “מקושרת לתוצאות טובות בבריאות הנפש”, האסטרוגן היה קשור לאובדנות מוגברת בקרב גברים ביולוגיים.).
המחקר הקליני על השפעת האסטרוגן על זכרים שדיברתי עליו קודם מראה מדוע התוצאות הללו, שאינן מציגות שיפור פסיכולוגי כלשהו עבור גברים, הן אינן חריגות אלא למעשה צפויות.
סיכום והערות סיום
הגרסה המקוצרת של פוסט זה: הורמונים לא יעזרו לגברים צעירים עם דיספוריה מגדרית בהיבטים הפסיכולוגיים – התוצאות ממחקר NEJM משנת 2023 או המחקר המקיף יותר של Journal of Clinical Medicine משנת 2021 הראו זאת באופן סופי.[קישור מס’ 4 למטה] במקום זאת, טיפול כזה עלול לפגוע במוח במגוון דרכים שונות, וכתוצאה מכך יתרחש דִכָּאוֹן. ואז, ככל שהשנים יחלפו, ההשפעות הפיזיות יתחילו – אלרגיות, אסטמה, מחלות לב, סוכרת, מחלות כבד, מחלות אוטואימוניות, ואולי אפילו סוגים שונים של מחלת הסרטן. וההשלכה האכזרית ביותר – המוח יתחיל להתכווץ, היכולות המנטליות יפחתו ויגרמו לנוירופתולוגיות, מאלצהיימר ועד לסכִיזוֹפרֶנִיָה.
לא מדובר בתופעה שמתרחשת בן לילה, אלא בתאונת רכבת איטית. בזו אחר זו, ההשפעות יתחילו להיערם – אם לנסח מחדש את המינגווי: בהתחלה לאט ואחר כך במהירות. בתוך מספר חודשים תופעות הפלצבו הראשוניות, אם בכלל היו כאלה, ייעלמו. ברגע שהשינויים הבלתי הפיכים יתחילו ואור הזרקורים יחלוף, המציאות של המחלות הגופניות והנפשיות הללו וקיומן היומיומי יתפסו שליטה, ומציאות זו תישאר איתם לשארית חייהם הטרגיים. הירידה הקוגניטיבית המוקדמת תגרום להם לוותר על פעילויות יומיומיות. הם יהיו פחות ופחות מסוגלים לעבוד או להשתתף בפעילויות חברתיות, מה שכנראה יחיש עוד יותר את הבידוד וההידרדרות הקוגניטיבית.
יחד עם זאת, יהיו כל כך הרבה מחלות לעקוב אחריהן, עם כל כך הרבה ביקורי רופא ואשפוזים, כל כך הרבה חשבונות והשתתפות עצמית וכל כך הרבה מפגשים עם חברת הביטוח (ואם הם ללא עבודה הם עלולים לא להיות מבוטחים, במיוחד בארצות הברית). הניסיון להשתלט על דברים כאלה מסתבך באופן טבעי ככל שמתבגרים. תארו לעצמכם שאתם מנסים לעשות את כל הדברים האלה כשאתם לבד וסובלים מירידה קוגניטיבית.
עד 10 שנים (נ”ע: מתחילת הטיפול ההורמונלי), כל ההפרעות הגופניות והנוירולוגיות יתחילו להשפיע על חייהם של גברים אלה בצורה משמעותית מספיק כדי להשפיע על תוחלת חייהם הכוללת, וזה ימשיך להחמיר בהדרגה לאחר מכן. אם הגברים האלה היו חסרי מזל והם בחרו גם בניתוחים, הסיפור הטרגי שלהם יהפוך לנוראי ומבעית. לבסוף, בשל כל הסיבוכים הפיזיים והנפשיים הללו, הם ימותו מוות כואב, אולי עשרות שנים מוקדם יותר מאשר עמיתיהם שלא עברו מעבר רפואי.
אין דרך אחרת להגיד את זה: טיפול זה הוא חדשות רעות להחריד עבור הצעירים הנוטלים הורמונים, ממש מהיום הראשון. כדי להבין את האבסורד של המצב כאן, אנלוגיה עשויה לעזור: זה כאילו הקהילה הרפואית אומרת שמכיוון שחולי סרטן סובלים אז עלינו לתת להם כמוסות של ציאניד, כי כמה “מומחים” בתוך הקהילה הרפואית החליטו פתאום, ללא ראיות, שציאניד יעזור לחולים האלה. החולים זקוקים נואשות לעזרה, אבל ציאניד הוא לא התשובה.
זה לֹא אומר שצעירים אלה לא סובלים. הם בהחלט כן. אדם לא מחליט להתחיל ליטול תרופות מחוץ לתווית המאושרת וללא בדיקה קלינית למשך שארית חייו, אלא אם הוא סובל מאוד. זה גם נכון שכאשר הם שומעים אנשים מפקפקים באמונה שלהם, מה שהם שומעים (או אולי מה שהם מוּתנֶים לשמוע) היא שלילה מוחלטת של עצם קיומם. עם זאת, רגשות כאלה מציגים דיכוטומיה כוזבת לצעירים האלה: “מעבר רפואי או מוות”. האמת היא יותר “מעבר רפואי ואז מוות.” טיפול זה רחוק מלהיות תרופת הפלא אותה הם מחפשים. עבור גברים צעירים הסובלים מתחושת אי נוחות בגלל חוסר התאמה בין המין הביולוגי שלהם לזהות המגדרית שלהם, אין שום צד חיובי בזה, לא בהורמונים ולא בניתוח.
זה גם לֹא אומר שאין תקווה לצעירים האלה. ההתקדמות בפסיכותרפיה עוזרת לרבים מהם להתמודד עם הדיספוריה המגדרית שלהם. למשל, ביומן ההתקדמות בטיפול הפסיכיאטרי, חוקר תיאר “התאמה מיוחדת של פסיכותרפיה קבוצתית כטיפול פסיכולוגי לאנשים עם מגוון הפרעות בזהות מגדרית”, אשר “יכולה לשמש כחלופה ל… התערבויות הורמונליות ו/או כירורגיות עבור טרנסג’נדרים”. המחקר היה תולדה של “פיילוט מומחים בבריטניה בנוגע לשירות טיפול כזה”. ככל שתהיה יותר תשומת לב כלפי צעירים הסובלים מדיספוריה מגדרית, כך יוכלו להתפתח הרבה יותר גישות מבטיחות (והכי חשוב, מבוססות ראיות). אחרי הכל, יש לכך שוק עצום, “גדול יותר מכל תעשיית הקולנוע“, הזקוק למענה.
בכל הנוגע לאסטרוגן, בסיס הראיות הוא מכריע. לו היה מדובר בכל חומר עליו דיברנו (לדוגמה, סם כמו קוֹקָאִין) שהינו בעל ראיות מוכחות המראות פגיעה בגוף ובנפש לטווח ארוך, לא הממסד הרפואי ולא החברה היו מאפשרים את השימוש בהם.
אם הרפואה שלנו צריכה להיות מונחית על ידי ראיות, האם יש סיבות מדעיות כלשהן לשקול לטפל בגברים על אסטרוגן באופן אחר? כמה זמן יכול הממסד הרפואי, למשל האיגוד הרפואי האמריקאי, האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית או האגודה האנדוקרינית – להמשיך להתעלם מהראיות הללו על נזק יאטרוגני (הנגרם כתוצאה מהטיפול)? כל יום שבו הם לא פועלים בנידון הוא עוד יום שבו כמה גברים צעירים נדחפים אל מותם בטרם עת.
1 לחוקרים ידוע מאז 2006 שרמות גבוהות יותר של אסטרדיול קשורות לירידה קוגניטיבית, למחלת אלצהיימר ולאלצהיימר עם הפרעה באספקת דם למוח ובקרב גברים יותר מבוגרים.
2 המאמר מקליבלנד קליניק ממשיך וקובע כי יותר מדי גלוטמט במוח קשור גם למחלות אחרות כמו טרשת צדדית אמיוטרופית (מחלת לו גריג), טרשת נפוצה, שבץ מוחי, פיברומיאלגיה ותסמונת עייפות כרונית.
3 ניתוח מחודש של הנתונים הצביע על כך שלא רק אלה שנמנעו מניתוח לא היו במצב גרוע יותר, אלא גם שמספר הניסיונות האובדנות החמורים היה קטן בחצי. אולם הבדל זה לא הגיע לסף המובהקות הסטטיסטית.
4 יש הרבה מחקרים גרועים בתחום ההשפעה הפסיכולוגית של הורמונים, המובילים לבסיס ראיות שהוא, כמו שה-BMJ ציין לאחרונה, “ראשוני או לא חד משמעי” (בכתב העת האקונומיסט גם כן הגיעו לאותה מסקנה, זאת לאחר סקירת של הממצאים מגופים רפואיים בינלאומיים רבים). רבים מהמחקרים הם די גרועים, חלקם באמת נוראים בהונאה ובבלבול שלהם, וטוענים דברים שאפילו המתודולוגיה הפגומה שלהם לא מראה. שני המחקרים המוזכרים בפסקה זו – NEJM משנת 2023 ו-Journal of Clinical Medicine משנת 2021 – מדווחים על נתונים מקבוצות גדולות שנצפו קלינית (315 ו-873, בהתאמה) אחרי פרק זמן משמעותי יותר (2 ו 3 שנים, בהתאמה), מה שהפך את המסקנות שלהם, למרות חסרונות רבים, לקצת יותר אמינות.