לפי דרישה

טיפול מאשרר מגדר הוא דרישה פוליטית, לא רפואית

8 בפברואר 2024 

מאת ד”ר אנדרו עמוס, פסיכיאטר אקדמי אוסטרלי. תרגום מאת נעמה עציץ.

מקור: https://www.genderclinicnews.com/p/on-demand

טקסט זה הוא עריכה מילולית של המצגת שלו בפורום The Unheard Voices, שהוצגה ב-6 בפברואר בבית הפרלמנט בסידני שבמדינת ניו סאות’ ויילס, אוסטרליה.

שמעתם דיווחים רבי עוצמה על הנזקים הנגרמים למטופלים, למשפחות ולאלו המותחים ביקורת על טיפול מאשרר המגדר. המחקר שלי מתמקד בכשלים במערכת הבריאות שאפשרו לנזקים הללו להתרחש ובמחסור באמצעי ההגנה שהיו אמורים למנוע אותם.

במערכות בריאות מודרניות כמו זו של אוסטרליה, אמצעי ההגנה העיקריים הם ראיות ופיקוח. רפואה מבוססת ראיות פירושה שהמטופלים אינם מקבלים טיפול אלא אם כן יש ראיות חזקות לכך שהטיפול עשוי לעזור ולא סביר שיפגע בהם. פיקוח פירושו שרשויות הבריאות אחראיות לבחון, לאשר ולנטר את מערכות הבריאות לאורך זמן כדי להבטיח שהן נוהגות לפי פרקטיקה מבוססת ראיות, ושהן באמת עוזרות ולא פוגעות בחולים.

כדי להראות שטיפול מאשרר מגדר לא מיישם אמצעי הגנה אלה, אתאר לכם כמה רעיונות יסוד.

המודל הטיפולי של אשרור המגדר מתאר כיצד עובדי שירותי הבריאות צריכים להתנהל עם מטופלים מגווני מגדר, אך מונחים אלה אומרים דברים שונים לאנשים שונים. כך אני מבין את הדברים:

עד לאחרונה, מעט מאוד אנשים עשו אבחנה בין מין ביולוגי למגדר.

ניתן לתפוס את המין הביולוגי כמאפיינים גופניים הקשורים לכרומוזומי המין XY אצל גברים ו-XX אצל נקבות, באופן הכולל תכונות כמו הבדלי גובה ומשקל אבל גם הבדלים בהתנהגות, כמו תוקפנות גדולה יותר אצל גברים בדרך כלל.

ניתן לתפוס את המגדר כחוויות חברתיות הקשורות לביטויים הפיזיים של המין, אשר כוללות את התפקידים הצפויים מגברים ונשים במצבים חברתיים, ואת תגובותיהם של האינדיבידואלים לאלה.

“זהות מגדרית” היא המגדר שמוצג על ידי האדם, עם שתי קבוצות עיקריות. אנשים התופסים מגדר באופן מסורתי רואים המגדר כמוגדר במידה רבה על ידי המין, וזה כולל את רוב האנשים ברוב העולם. אנשים מגווני מגדר חושבים על מגדר כבלתי מוגבל על ידי מין, וזה כולל טרנסג’נדרים המציגים את זהותם המגדרית כהפוכה מהמין שלהם, אם כי ישנן דוגמאות רבות אחרות.

כאשר לוקחים בחשבון את המשמעויות הללו, טיפול מאשרר מגדר הוא מודל שאומץ על ידי שירותי מגדר אוסטרליים רבים, אשר מניח שגיוון מגדרי הוא דבר בריא וחלק מהנורמה. המודל מכחיש שגיוון מגדרי קשור למחלות נפש ודורש מעובדי שירותי הבריאות לאשרר ולא להטיל ספק בזהות המגדרית העצמית של המטופלים מגווני המגדר.

על פי המודל, הנגישות להתערבויות חברתיות, רפואיות וכירורגיות המחזקות את המגוונות המגדרית היא זכות אדם הזמינה לכל מי שטוען לזהות מגדרית לא מסורתית. על פי הטיפול מאשרר המגדר, מומלץ שהתערבויות חברתיות, רפואיות וכירורגיות יהיו זמינות גם לחולים במחלות נפש חמורות, כמו סכיזופרניה.

התבנית לטיפול מאשרר מגדר לקטינים באוסטרליה היא ההנחיות לטיפול שנוצרו על ידי בית החולים המלכותי לילדים (RCH) במלבורן ואושרו על ידי האגודה המקצועית האוסטרלית לבריאות טרנסים (AusPATH). ההנחיה של RCH, בתורה, מבוססת במידה רבה על התקנים של האיגוד המקצועי העולמי לבריאות טרנסג’נדרים.

פוליטיקה, לא רפואה

הדבר החשוב ביותר שיש להבין לגבי טיפול מאשרר מגדר הוא שזהו לא מודל טיפול רפואי בכלל.

המודל הרפואי מתחיל באבחון מחלה על ידי רופא, השוקל את היתרונות והנזקים של הטיפול על סמך ראיות איכותיות, מיישם את הטיפול באופן המאוזן והטוב ביותר עבור המטופל ומודד את התוצאות.

לעומת זאת, מודל טיפול מאשרר מגדר אינו עומד באף אחד מהתנאים הללו:

• הוא לא מצריך אבחנה כדי להצדיק טיפול מכיוון שהוא מסתמך על דיווחים סובייקטיביים של המטופלים, עליהם מומלץ לעובדי הבריאות לא לערער.
• הוא לא מבוסס על ראיות איכותיות, עובדה שההנחיות של RCH-AusPATH מודות בה באופן מפורש, שכן הם מצהירים שבגלל היעדר ראיות ההמלצות שלהם מבוססות על הסכמה של הרופא.
• לא רק שישנה הכרה בהעדר ראיות בהנחיות, הם גם מחשיבים את החיפוש אחר ראיות איכותיות כלא אתי, מה שכמובן מונע גילוי של נזקים.
• ההנחיות אף פעם לא מגדירות את היתרונות בהתערבויות המומלצות בהן; ישנה פשוט הנחה שהחיזוק החברתי, הרפואי או הכירורגי של הזהות המגדרית הוא טוב כשלעצמו, אפילו במקרים בהם המטופל חוזר מאוחר יותר לזהות מגדרית מסורתית.

אם כך, אם טיפול מאשרר מגדר הוא אינו מודל רפואי של טיפול, מה הוא כן?

אנו יכולים לראות שבמקום התבנית הרפואית של אבחון-טיפול-מדידה, הטיפול מאשרר המגדר מבוסס על דרישה פוליטית חדשנית לזכותו של אדם להזדהות בזהות מגדרית שאינה מוגבלת על ידי הביולוגיה, המוסכמות החברתיות או היציבות.

מכיוון שטיפול מאשרר מגדר מכחיש את זה שמגוונות מגדרית כרוכה במחלות, הוא מרחיב את דרישתו הפוליטית גם לזכות להגדרה עצמית ולהתערבויות חברתיות, רפואיות וכירורגיות.

על פי מודל זה, תפקידו היחיד של עובד הבריאות הוא לספק מידע, ואין לו יכולת לבחון את השאלה האם התערבות מסוימת עלולה להזיק או להועיל למטופל.

אסטרטגיה אקטיביסטית

אם נקבל שסטנדרט אשרור המגדר מכניס דרישות פוליטיות לפרוטוקולים רפואיים, אז ברור שיש לכך מספר יתרונות אסטרטגיים עבור פעילים טרנסג’נדרים:

• חדירה כזו מגנה על הפעילים מפני הדיון הציבורי לגבי הדרישות הפוליטיות שלהם. השוואה לדוגמא נגדית מהתקופה האחרונה הוא הוויכוח על נישואים חד מיניים, שהיה רחב היקף ופומבי, ובסופו של דבר אושר במשאל.
• באמצעות הדרישה הפוליטית להכרה במגוונות מגדרית בתוך פרוטוקול רפואי, מצליחים הפעילים להימנע מכל ויכוח לגבי ההשלכות הפוליטיות.
• בצד השני של המשוואה הזו, על ידי הצגת ההתערבויות למגווני מגדר כזכות ולא כטיפול מבוסס ראיות במחלה מאובחנת, מצליחים הפעילים להימנע מיצירת ראיות לגבי כך שההתערבויות שלהם מועילות ואינן מזיקות.
• החדרת הדרישה הפוליטית לפרוטוקול הרפואי ממנפת אוטומטית את סמכותו של מקצוע הרפואה ומערכות הבריאות כתמיכה במודל המגוונות המגדרית של הטבע האנושי. למעשה, זה מאלץ את הרופאים ואת מערכת הבריאות לתמוך באג’נדה פוליטית, ומבטיח גישה למשאבי בריאות ורווחה.

הזנחה וכישלון

כאשר בוחנים מדוע קרה הכשל המערכתי הזה, התשובה העיקרית היא שההזנחה היחסית של אנשי מקצוע אחרים בתחום הבריאות אפשרה לקבוצה קטנה של פעילים לשלוט בהחלטות של מערכת הבריאות בנוגע למגוונות מגדרית.

המחשה טובה להזנחה הזו היא העובדה שמספר רשויות רפואיות ברחבי אוסטרליה והעולם מתחילות כעת להודות שהייתה זו טעות מצידם לאשר טיפול מאשרר מגדר.

באוסטרליה למשל, הקולג’ לפסיכיאטרים, שהוא הקולג’ שלי, אחראי להכשיר רופאים מתמחים להיות פסיכיאטרים ולאחר מכן להבטיח שהפסיכיאטרים יפעלו בצורה אתית ומיומנת.

בימים הראשונים של הכנסת הטיפול מאשרר המגדר לאוסטרליה, פרסם הקולג’ לפסיכיאטרים הצהרת עמדה המאשרת את המודל. עם זאת, לפני שנתיים הסיר הקולג’ את האישור הזה, מתוך הכרה בכך שאין ראיות טובות לכך שטיפול מאשרר מגדר עוזר ואינו פוגע בחולים.

למעשה, הקולג’ הודה שהאישור המקורי שלהם היה לא לגיטימי והעמיד את החולים ובני משפחותיהם בסיכון.

ממעורבותי בוועדות הקולג’, ניכר כי האישור המקורי הונע על ידי פעילים בעלי אג’נדה, וזה התאפשר בגלל חוסר תשומת לב של חברים אחרים.

מי הם המומחים האלה?

היעדר שקיפות ציבורית לגבי תהליכים שמתרחשים בקולג’ מקשה להוכיח חד משמעית מה שקרה. עם זאת, הצוות שהרכיב ארגון הבריאות העולמי במטרה שיפתח קווים מנחים לאנשים מגווני מגדר, מהווה דוגמה מושלמת להשפעה של אקטיביסטים על המסמכים הנגישים לציבור. 

רק שניים מתוך 13 חברי הוועדה לפיתוח הקווים המנחים הם רופאים, ושניהם מעורבים באופן פעיל בתנועה הטרנסג’נדרית. 11 מתוך 13 היו מעורבים ישירות כנציגים של ארגונים פעילי זכויות טרנס או הומוסקסואלים. חמישה מתוך ה-13 הם אינם בעלי תואר או עיסוק רפואי או בריאות ראשוני, אך הועסקו בעיקר כפעילי טרנס. (אדם אחד מהקבוצה המקורית בת 14 איש עזב או הוסר מהקבוצה.)

בעוד שנכון לגמרי שהנחיות רפואיות צריכות לכלול נקודת מבט של בעלי עניין, קיים סיכון ברור שהוועדה הזו לפיתוח הקווים המנחים תכפיף יעדים ותהליכים רפואיים למטרות אקטיביסטיות ואג’נדות פוליטיות.

דוגמה זו מעלה ישירות את השאלה אילו נזקים עלולים להתרחש כתוצאה משירותי בריאות המונעים על ידי אקטיביסטים וללא פיקוח הולם. למרות שקשה מאוד לקבל מושג ברור מה קורה בשירותי המגדר של אוסטרליה, יש לנו תשובה זמינה וטובה מאוד מבריטניה – דו”ח ועדת קאס.

בריטניה מקדימה בכמה שנים את אוסטרליה בהטמעת הטיפול מאשרר המגדר. עד לאחרונה, שירותי המגדר במכון טביסטוק סיפקו את רוב הטיפולים הללו. עם זאת, לקראת סוף העשור האחרון הגיעה שורה של תלונות על צוות מרפאת שירותי המגדר ושיטותיהם המפוקפקות. בעקבות פעולות משפטיות של מטופלים ומשפחות שטענו כי נפגעו מהטיפול המאשרר בטביסטוק, בוצעה סקירה על ידי ועדה בראשות דר’ הילארי קאס, והוועדה פרסמה את דו”ח הביניים שלה ב-2022.

אבחון מוטה

דו”ח קאס מאשר ששירותי מגדר המונעים על ידי אקטיביסטים פועלים ללא אמצעי ההגנה הרגילים של המודל הרפואי. אלה חלק מאמצעי ההגנה החסרים בעקבות היעדר פיקוח עצמאי, שהוביל למספר כשלים:

• לטיפולים לא הייתה הצדקה על בסיס ראיות, מה שאומר שלא היה ריאלי לצפות לתוצאות חיוביות.
• השירות לא ניהל מעקב אחר התוצאות, כך שלא היה ידוע אם החולים הרוויחו באופן כללי מהטיפול.
• התוצאה אולי המדאיגה ביותר, הייתה שהצוות המקצועי דיווח שקיים לחץ ליישם את הגישה מאשררת המגדר באופן “המנוגד לתהליך הסטנדרטי של הערכה ואבחון קליני”. יחד עם העובדה שלא נערך אבחון שגרתי של בעיות בבריאות הנפש, מאוד סביר להניח שהגורמים הפתולוגיים למגוונות המגדרית הוחמצו ולכן לא טופלו.
• הסקירה ציינה את התופעה הקשורה ל”הטיה אבחנתית”, שבה התעלמו מבעיות בריאות ובעיות נפשיות אחרות לאחר שזוהתה מצוקה מגדרית.

הסיכון לנזק בקרב מטופלים שהתגלה בעקבות הכשלים הללו היה כה משמעותי, עד שהוחלט לסגור את שירותי המגדר של טביסטוק עד לבדיקה נוספת.

היעדר אמצעי הגנה לטיפול מאשרר מגדר מוביל לנזקים פוטנציאליים ברורים, כולל:

• מטופלים נמצאים בסיכון לניכור מול משפחותיהם והקבוצות החברתיות שלהם, לשיבוש ההתפתחות החברתית, אי פוריות, הפרעות בתפקוד המיני, דיכאון והתאבדות, בין היתר.
• במקום השני לאחר המטופלים נפגעות המשפחות, במיוחד משיבוש הקשרים המשפחתיים, מעומסי הטיפול המיותר ומהמצוקה הנגרמת בעקבות הנזקים למטופלים.
• יש לציין באופן מיוחד את ההשפעה על בתי המשפט, שקיבלו מספר החלטות על בסיס סטנדרט טיפולי שנדחה כעת על ידי הרשויות הרפואיות, ועל כן ייתכן שיהיה צורך לבחון מחדש את הדברים.
• הכישלון של מקצוע הרפואה במילוי אחריותו לפקח על הטיפול בחולים מגווני מגדר מאיים לפגוע במוניטין שלו בציבור ולהפחית את אמון המטופלים בו.

מה ניתן לעשות?

לדעתי, הפתרון הוא שהרשויות הרפואיות יקחו אחריות לטיפול בטוח ומוסרי בחולים ויתעקשו על קביעת אמצעי ההגנה הרגילים של ראיות ופיקוח.

כתוצאה מכך, יש להשעות התערבויות למגוונות מגדרית עד שיהיו ראיות איכותיות לכך שהן מועילות ואינן פוגעות בחולים. זה יצריך כמובן ליזום מחקר איכותי כדי לבדוק כראוי את הטענות לגבי טיפול מאשרר מגדר. ממשלות ורשויות רפואיות חייבות להבטיח שגם פרוטוקולי המחקר וגם הפרוטוקולים הרפואיים יהיו מאושרים על ידי גורמים עצמאיים ללא ניגודי אינטרסים.

לנקודה אחרונה, אני מציע את הטענה שהדרישה הפוליטית להכרה במגוונות מגדרית לא יכולה להיענות במסגרת התחום הרפואי והיא חייבת להיענות באמצעות דיון ציבורי ותהליך פוליטי.