מאת: ג’ניפר בלוק, עיתונאית חוקרת. תרגום מאת נעמה עציץ
23 בפברואר 2023
מקור: https://www.bmj.com/content/380/bmj.p382
עוד ועוד ילדים ובני נוער מזדהים כטרנסג’נדרים ומקבלים הצעה לטיפול רפואי, בייחוד בארה”ב. עם זאת, חלק מהרשויות האירופיות דורשות זהירות בנושא, בגלל היעדר ראיות חזקות.
באוקטובר האחרון התכנסה האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים (AAP) במרכז הכנסים של אנהיים בקליפורניה, לכבוד הכנס השנתי שלה. בחוץ, התאספו כמה עשרות אנשים כדי לשמוע דוברים, ביניהם אביגיל מרטינז, אמא לצעירה שהחלה בטיפול הורמונלי בגיל 16 ובגיל 19 התאבדה. התומכים קראו בשמה הפרטי של יאלי, בתה של אביגיל, בזמן שמפגיני נגד קראו, “הגנו על נוער טרנסי!” מול הצופים בשידור חי. השידור נקטע כאשר שתי הקבוצות נלחמו על המצלמה.
ועידת האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים היא אחת מהנקודות הבוערות הרבות בוויכוח השנוי במחלוקת בארצות הברית בנוגע לשאלה, האם, מתי וכיצד יש לטפל רפואית או כירורגית בילדים ובני נוער עם דיספוריה מגדרית. קבוצות רפואה מקצועיות בארה”ב תומכות ב”טיפול מאשרר מגדר” לדיספוריה מגדרית, אשר עשוי לכלול נטילת הורמונים אנלוגיים משחררי גונדוטרופין (GnRHa) לדיכוי גיל ההתבגרות; אסטרוגן או טסטוסטרון לקידום מאפייני מין משניים; והסרה כירורגית או הגדלה של שדיים, איברי מין או מאפיינים גופניים אחרים. יחד עם זאת, כמה מדינות באירופה פרסמו הנחיות המגבילות התערבות רפואית בקטינים, תוך מתן עדיפות לטיפול פסיכולוגי.
השיח בארה”ב מקוטב. פוליטיקאים שמרניים, מומחים ומשפיעני רשת מאשימים את מספקי הטיפול המאשרר בדחיפה של “אידיאולוגיה מגדרית” ואפילו “התעללות בילדים”, תוך יצירת לובי למען חוקים האוסרים על מעבר רפואי בקטינים. הפרוגרסיבים טוענים שמניעת גישה לטיפול מגדרי היא טרנספוביה והפרה של זכויות אדם. קיימת הסכמה רחבה בקהילה הרפואית בנוגע לכך שילדים במצוקה זקוקים לטיפול, אך החששות לגבי ההתערבות הנמהרת והקריאות לסקירה מדעית קפדנית – מגיעות מכל הקשת האידיאולוגית.
הזינוק בטיפול בקטינים
יותר ויותר מתבגרים ללא היסטוריה של דיספוריה מגדרית, בעיקר נקבות ביולוגיות, מגיעים למרפאות המגדר. ניתוח עדכני של תביעות ביטוח על ידי Komodo Health מצא שכמעט 18,000 קטינים בארה”ב החלו ליטול חוסמי גיל התבגרות או הורמונים מ-2017 עד 2021, והמספר עולה מדי שנה. סקרים שמטרתם למדוד את השכיחות מצאו שכ-2% מבני הנוער בגיל תיכון מזדהים כ”טרנסג’נדרים”. לצעירים אלה יש גם סיכוי גבוה יותר לעומת שאר בני גילם ה”סיסג’נדרים” ללקות בו-זמנית בבעיות נפשיות והפרעות נוירו-התנהגותיות, כולל דיכאון, חרדה, הפרעות קשב ואוטיזם. בארה”ב, למרות שהכיסוי של Medicaid משתנה לפי מדינה וטיפול, ממשל ביידן הזהיר מדינות כי אי-כיסוי של טיפול מהווה הפרה של החוק הפדרלי האוסר על אפליה. בינתיים, מספר המרפאות הפרטיות המתמקדות במתן הורמונים וניתוחים גדל, מכמה מרפאות בודדות לפני עשור ליותר מ-100 מרפאות כיום.
ככל שמספר הצעירים המקבלים טיפול רפואי-מגדרי עולה, כך עולה גם קולם של אלה המכנים עצמם “מתחרטי מעבר מגדרי” או “מבצעי מעבר חוזר”, חלקם טוענים שהטיפול הנמהר גרם להם לנזקים שניתן היה למנוע. ישנו חוסר במחקרים ארוכי טווח ובקנה מידה גדול והחוקרים חלוקים בדעתם בנוגע לאופן שבו ניתן למדוד את התופעה, אך שני מחקרים עדכניים מצביעים על כך ש-20-30% מהמטופלים עשויים להפסיק את הטיפול ההורמונלי תוך מספר שנים, בעוד שהאגודה המקצועית העולמית לבריאות טרנסג’נדרים (WPATH) טוענת שהמעבר החוזר הוא “נדיר”.
קלואי קול, כיום בת 18, עברה כריתת שד כפולה בגיל 15 ודיברה בעצרת של ועידת האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים. “רבים מאתנו היו בני נוער צעירים כשהחלטנו, בהנחייה של מומחים רפואיים, להמשיך בטיפולים וניתוחים הורמונליים בלתי הפיכים”, היא קראה מתוך הטאבלט שלה בעצרת, שבינתיים הספיקה לעבור למקום סגור כדי למנוע עימות. “זו לא הסכמה מדעת – אלא החלטה שנכפית תוך לחץ קיצוני”.
סקוט הדלנד, ראש המחלקה לרפואת מתבגרים בבית החולים הכללי של מסצ’וסטס ובבית הספר לרפואה בהרווארד, פטר בציוץ בטוויטר את “קומץ המפגינים האכזריים” בעצרת שמחוץ לפגישת ועידת האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים, באותו הבוקר. הוא כתב, “10,000 רופאי ילדים עומדים בסולידריות לצד ילדים טרנסים ומגווני מגדר ומשפחותיהם לקבלת טיפול פרטני, מבוסס ראיות ומציל חיים.”
אותן ראיות – המלצות שונות
שלושה ארגונים ממלאים תפקיד מרכזי בעיצוב הגישה לטיפול בדיספוריה מגדרית בארה”ב:
- האגודה המקצועית העולמית לבריאות טרנסג’נדרים (WPATH)
- האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים (AAP)
- האגודה האנדוקרינית (ראו מאמר מוסגר).
ב-15 בספטמבר 2022 פרסמו WPATH את המהדורה השמינית של הסטנדרטים לטיפול למען בריאותם של טרנסג’נדרים ומגווני מגדר, עם פרקים חדשים על ילדים ומתבגרים וללא דרישת גיל מינימום לטיפולים הורמונליים וכירורגיים. על פי WPATH, טיפול בהורמוני GnRHa יכול לשמש כאמצעי לעצירת גיל ההתבגרות בשלב המוקדם שלו, המכונה ‘שלב טאנר 2’.
האגודה האנדוקרינית גם כן תומכת בהתערבות הורמונלית וכירורגית במתבגרים העומדים בקריטריונים של הנחיות הפרקטיקה הקלינית שפורסמו ב-2009 ועודכנו ב-2017.
על פי הצהרת המדיניות של ה-AAP לשנת 2018, המבטיחה טיפול מקיף ותמיכה עבור ילדים ומתבגרים טרנסג’נדרים ומגווני מגדר, “ניתן לשקול התערבויות שונות כדי להשיג תיאום טוב יותר עם הביטוי המגדרי של צעירים ביחס לזהות הבסיסית שלהם”. במסגרת “אישרור מגדרי” כוללים ה-AAP מעבר חברתי, חוסמי גיל התבגרות, הורמוני מין וניתוחים.
ארגונים מקצועיים בולטים אחרים, כמו איגוד הרופאים האמריקאי, פרסמו הצהרות מדיניות המביעות התנגדות לחקיקה שתגביל את הגישה לטיפול רפואי-מגדרי לקטינים.
לעתים קרובות מצוטטים מסמכים אלה, במטרה להראות שהטיפול הרפואי הוא גם לא שנוי במחלוקת וגם מגובה במדע קפדני:
- “כל האגודות הרפואיות הללו מוצאות שטיפול זה מבוסס על ראיות והכרחי מבחינה רפואית”, כך נכתב במאמר שפורסם לאחרונה בנושא טיפולי בריאות טרנסג’נדרים לילדים בכתב העת Scientific American.
- “טיפול רפואי הקשור למעבר מגדרי הוא אינו שנוי במחלוקת בתחום הרפואה”, כתבה ג’יליאן ברנסטר, דוברת בנושאי טרנסג’נדרים הקשורה לאיגוד האמריקאי לחירויות האזרח, במדריך לכתבים משנת 2019.
- שני רופאים ועורך דין מייל הביעו לאחרונה את דעתם בכתב העת ‘לוס אנג’לס טיימס’ ואמרו כי “טיפול מאשרר מגדר הוא טיפול רפואי סטנדרטי, הנתמך על ידי ארגונים רפואיים גדולים… שנים של מחקר ובחינה מדעית קבעו קווים מנחים בטוחים ומבוססי ראיות למתן טיפול מאשרר מגדר ומציל חיים.
- רייצ’ל לוין, עוזר מזכירת הבריאות האמריקאית, אמר ברדיו הציבורי הלאומי (NRP) בשנה שעברה בנוגע לטיפול זה, ש”אין שום ויכוח בין אנשי הרפואה.”
עם זאת, גופי ממשל בעולם הגיעו למסקנות שונות לגבי הבטיחות והיעילות של טיפול רפואי בדיספוריה מגדרית:
- מועצת הבריאות והרווחה הלאומית של שבדיה, הקובעת הנחיות לטיפול, קבעה בשנה שעברה בנוגע לטיפול בבלוקרים והורמונים בקטינים, שהסיכונים “עולים כרגע על האפשרות לתועלת”.
- המועצה לבחירות בריאותיות של פינלנד, סוכנות ניטור של שירותי הבריאות הציבוריים במדינה, פרסמו הנחיות דומות, הקוראות לתמיכה פסיכו-סוציאלית כקו טיפולי ראשון. (בשתי המדינות קיימות הגבלות לעריכת ניתוחים בקרב מבוגרים).
- גם אגודות רפואיות בצרפת, אוסטרליה וניו זילנד נסוגו מנוהל המדיקליזציה המוקדמת.
- שירותי הבריאות באנגליה, שנמצאת בעיצומה של בחינה עצמאית לגבי שירותי מגדר, אמרו לאחרונה כי בנוגע לקטינים עם דיספוריה מגדרית, “ההוכחות התומכות בבחירות קליניות הן מצומצמות ולא חד משמעיות” ואצל רוב המטופלים לפני גיל ההתבגרות מדובר ב”שלב חולף”, המחייב את הרופאים להתמקד בתמיכה פסיכולוגית ולהיות ערניים גם בנוגע לסיכונים של מעבר חברתי.
אל תקראו לזה “מבוסס ראיות”
“בקצרה, ההיסטוריה של ההנחיות היא שלפני יותר מ-30 שנה, מומחים היו כותבים מאמרים וכד’ בנוגע למה שאנשים צריכים לעשות, אבל הנחיות רשמיות כפי שאנו חושבים עליהן כיום היו קיימות לעתים רחוקות או לא קיימות כלל”, אומר גורדון גויאט, פרופסור בכיר ב’מחלקה לשיטות מחקר בתחום הבריאות, ראיות והשפעה’ מאוניברסיטת מקמאסטר, אונטריו.
זה הוביל לפיתוח קריטריונים ל”קווים מנחים מהימנים”, שגויאט נטל בהם חלק. גויאט אמר ל-BMJ שאחד מעמודי התווך שלהם הוא שהם “מבוססים על סקירה שיטתית של הראיות הרלוונטיות”, ושגם כיום יש לגביהם סטנדרטים, בניגוד לסקירת ספרות נרטיבית מסורתית שבה “חבורה של מומחים כותבת מה שמתחשק לה, ללא סטנדרטים ספציפיים וללא מבנה ספציפי”.
מארק הלפנד, פרופסור לאינפורמטיקה רפואית ואפידמיולוגיה קלינית באוניברסיטת אורגון לבריאות ומדעים, אומר ש”המלצה מבוססת ראיות דורשת שני שלבים.” ראשית, “סקירה שיטתית בלתי משוחדת, יסודית וביקורתית של כל הראיות הרלוונטיות.” שנית, “מחויבות מסוימת ליצירת קשר בין עוצמת ההמלצות לאיכות הראיות”.
האגודה האנדוקרינית הזמינה שתי סקירות שיטתיות להנחיית הפרקטיקה הקלינית שלה – טיפול אנדוקריני באנשים עם דיספוריה מגדרית או לא תואמי-מגדר. סקירה אחת על ההשפעות של סטרואידי מין על שומנים והמערכת הקרדיווסקולרית, והשנייה על השפעותיהם בהקשר לבריאות העצם.
כדי למדוד את איכות הראיות העומדות בבסיס ההנחיות, השתמשה האגודה האנדוקרינית במערכת GRADE (דירוג, פיתוח והערכה של הנחיות) ודרגה את איכות הראיות לגבי כל הנחיות הטיפול במתבגרים כ”נמוכה” או “נמוכה מאוד”.
גויאט, שהיה שותף לפיתוח של GRADE, מצא “בעיות חמורות” בהנחיות של האגודה האנדוקרינית, וציין כי הסקירות השיטתיות לא בחנו את השפעת ההתערבויות על הדיספוריה המגדרית עצמה, דבר שהוא ללא ספק “התוצאה החשובה ביותר”. הוא ציין גם שהאגודה האנדוקרינית שילבה לפעמים המלצות חזקות שמאחוריהן ראיות חלשות, באמצעות הניסוח “אנו ממליצים”. בקטע שבו דובר על מתבגרים, נעשה שימוש בניסוח עדין יותר של “אנחנו מציעים” בנוגע לשימוש בהורמונים מדכאי גיל התבגרות במקרים בהם ילדים “מפגינים לראשונה שינויים פיזיים של התבגרות”. עם זאת, הניסוח החזק יותר משמש כדי “להמליץ” על טיפול בהורמונים אנלוגיים משחררי גונדוטרופין.
“מערכת GRADE לא מעודדת המלצות חזקות שלהן ראיות באיכות נמוכה או נמוכה מאוד, למעט בנסיבות מאוד ספציפיות”, אמר גויאט ל-BMJ. מקרים יוצאי דופן אלה הם “מעטים מאוד ורחוקים אחד מהשני”, וכאשר משתמשים בהם בהנחיות, הרציונל מאחוריהן צריך להיות מפורש, אמר גויאט. בתגובה שהתקבלה בדוא”ל מהאגודה האנדוקרינית, הייתה התייחסות לחמשת המקרים החריגים במערכת GRADE, אך לא צויין באילו מדובר.
הלפנד בחן את תקני הטיפול של האגודה המקצועית העולמית לבריאות טרנסג’נדרים (WPATH) שעודכנו לאחרונה וציין כי הם “שילבו אלמנטים של הנחיה מבוססת ראיות”. ראשית, WPATH הזמינו צוות מאוניברסיטת ג’ונס הופקינס במרילנד לערוך סקירות שיטתיות. עם זאת, ההמלצות של WPATH חסרות מערכת דירוג שתצביע על איכות הראיות, שזו בעיה אחת מתוך כמה. גם גויאט וגם הלפנד ציינו שהנחיות מהימנות יהיו שקופות לגבי כל הסקירות השיטתיות שהוזמנו, כולל כמה סקירות נעשו ומה היו התוצאות, אבל הלפנד ציין שמידע זה לא הובהר בהנחיות WPATH. הוא ציין גם כמה מקרים שבהם איכות הראיות שהוצגה בניסיון להצדיק המלצה מסוימת, הייתה “מנוגדת למה שהסוקרים השיטתיים שלהם מצאו”.
לדוגמה, אחת הסקירות השיטתיות שהוזמנו מצאה שאיכות הראיות למסקנות שטיפול הורמונלי “עשוי לשפר” את איכות החיים, הדיכאון והחרדה בקרב טרנסג’נדרים – הייתה “נמוכה”, והיא הדגישה את הצורך במחקר נוסף, “במיוחד בקרב מתבגרים.” הסוקרים גם הגיעו למסקנה כי “אי אפשר היה להסיק מסקנות לגבי ההשפעות של טיפול הורמונלי” בהקשר להתאבדות.
למרות זאת, ממליצים WPATH שצעירים יקבלו גישה לטיפולים לאחר הערכה מקיפה, תוך הקביעה כי “בסיס הראיות המתהוות מצביע על שיפור כללי בחייהם של מתבגרים טרנסג’נדרים.”
באופן כללי יותר, טוענים WPATH כי “קיימות ראיות חזקות המראות יתרונות באיכות החיים וברווחה בעקבות טיפולים מאשררי מגדר, לרבות פרוצדורות אנדוקריניות וכירורגיות”. אלה הליכים ש”מבוססים על עשרות שנות ניסיון ומחקר קליני; לכן, הם אינם נחשבים ניסיוניים, קוסמטיים, או מטעמי נוחות של מטופל בלבד. הם בטוחים ויעילים בהפחתת אי-התאמה מגדרית ודיספוריה מגדרית.”
שתי ההצהרות הללו מלווות כל אחת ביותר מ-20 ציטוטים, ביניהן הסקירה השיטתית שהוזמנה. דבר זה בלט להלפנד ונראה לו כטשטוש המידע בנוגע לאילו מסקנות התבססו על ראיות לעומת אלו שהתבססו על דעה. “זה מאוד מוזר, הם היו צריכים לצטט כמה מהמחקרים שהיו בסקירה השיטתית או כאלה שבכוונה לא נכללו בסקירה, כי בשביל זה הרי נועדה הסקירה”, אומר הלפנד.
בנוגע לקטינים, טוענים WPATH שהראיות כה מוגבלות עד ש”סקירה שיטתית לגבי תוצאות הטיפול במתבגרים אינה אפשרית”. אבל גויאט טוען ש”תמיד אפשר לעשות סקירות שיטתיות”, גם אם קיימים מחקרים מעטים או כאלה שלא עומדים בקריטריונים לזכאות. אם ארגון כלשהו פרסם המלצה ללא סקירה, הוא אומר, “הם לא עומדים בסטנדרטים של הנחיות מהימנות”. ג’ייסון רפרטי, מרצה בכיר לרפואת ילדים ופסיכיאטריה באוניברסיטת בראון ברוד איילנד, והמחבר הראשי של הצהרת האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים (AAP), מציין שהתהליך שלהם “לא ממש מתאים להגדרה של סקירה שיטתית, אבל הוא מקיף מאוד”.
בשנים 2015 ו-2022 ערכה שבדיה סקירות שיטתיות ומצאה שהראיות לגבי טיפול הורמונלי במתבגרים “לא מספקות ולא חד משמעיות”. ההנחיות החדשות שלה מציינות את החשיבות בהכרה באפשרות שצעירים יתחרטו ויבצעו מעבר מגדרי חוזר, במקרה כזה “טיפול מאשרר מגדר עשוי להוביל להידרדרות בבריאות ובאיכות החיים (כלומר לגרום לפגיעה).
ארגון Cochrane, ארגון בינלאומי בעל מוניטין של מתן סקירות ראיות עצמאיות, טרם פרסם סקירה שיטתית בנוגע לטיפולים מגדריים בקטינים. אבל למגזין BMJ נודע שבשנת 2020 קיבלו Cochrane הצעה לביצוע סקירה בנוגע לחוסמי גיל ההתבגרות וכי עד שנת 2021 הם עבדו עם צוות חוקרים על פיתוח פרוטוקול, אך בסופו של דבר הם דחו אותו לאחר סקירת עמיתים. דובר של ארגון Cochrane אמר למגזין BMJ שעורכיו צריכים לשקול אם הסקירה “תוסיף ערך לבסיס הראיות הקיים”, תוך הדגשת עבודתו של המכון הלאומי בבריטניה ל’מצויינות בבריאות וטיפול’. המכון בחן מתן חוסמי גיל ההתבגרות והורמונים למתבגרים בשנת 2021. “סקירה זו מצאה שהראיות אינן חד משמעיות, ומאז לא פורסמו מחקרים ראשוניים משמעותיים”.
בשנת 2022 הזמינה הסוכנות למינהל הבריאות של פלורידה, סקירה כללית של סקירות שיטתיות שבדקו תוצאות “חשובות למטופלים” עם דיספוריה מגדרית, כולל בריאות נפשית, איכות חיים וסיבוכים אפשריים. שני מתודולוגים מאוניברסיטת מקמאסטר בתחום מחקרי הבריאות ביצעו עבודה זו. הם ניתחו 61 סקירות שיטתיות והגיעו למסקנה כי “קיימת אי ודאות גדולה לגבי ההשפעות של חוסמי גיל ההתבגרות, הורמונים חוצי מין וניתוחים באנשים צעירים”. מכלול הראיות, לדבריהם, “לא מספיק” כדי לתמוך בהחלטות טיפוליות.
טיפול המכונה “מבוסס ראיות” אמור לשקף טיפול שלא רק נחקר באופן שיטתי, אלא שגם קיימות ראיות באיכות גבוהה שתומכות בו, אומר הלפנד. ראיות חלשות “לא רק מעידות על אזוטריות לגבי עיצוב המחקר, אלא גם מעידות על כך שישנה אי ודאות לגבי האם התועלת לטווח ארוך גוברת על הנזקים”, מוסיף הלפנד.
“הראיות עצמן אף פעם לא אומרות לך מה לעשות”, אומר גויאט. זו הסיבה שהנחיות טיפוליות חייבות להיות ברורות לגבי הערך שלהן וסדרי העדיפויות העומדות מאחורי ההנחיה.
בהמלצות הטיפוליות של האגודה האנדוקרינית לגבי דיכוי ההתבגרות המינית, האגודה מכירה בכך שהם מייחסים חשיבות רבה “למניעת תוצאה גופנית לא מספקת כאשר מאפייני המין השני קיבלו ביטוי בלתי הפיך, חשיבות רבה יותר לרווחה הפסיכולוגית, וחשיבות נמוכה יותר לגבי הימנעות מנזק פוטנציאלי.”
האגודה המקצועית העולמית לבריאות טרנסג’נדרים (WPATH) מכירים בכך שבעוד שהגרסה האחרונה להנחיות הטיפוליות שלהם “מבוססת על ראיות קפדניות ומתודולוגיות יותר מאשר גרסאות קודמות”, הראיות “מתבססות לא רק על המידע שפורסם (הכולל ראיות ישירות וגם ראיות רקע) אלא גם על קונצנזוס של דעת מומחים.” בהיעדר ראיות איכותיות ואוכלוסיית חולים במצוקה שמוכנה לקחת על עצמה סיכון אישי – ההנחיות המבוססות על קונצנזוס אינן בלתי מוצדקות, אומר הלפנד, “אבל אל תכנו אותן ‘מבוססות ראיות'”.
הראיות המבוססות עדיין בהיווצרות
בשנת 2015 העניקו מכוני הבריאות הלאומיים בארה”ב מענק של 5.7 מיליון דולר (4.7 מיליון ליש”ט; 5.3 מיליון אירו) לחקר “השפעת הטיפול הרפואי המוקדם בנוער טרנסג’נדרי”.
התקציר שהגישו החוקרים אמר כי מחקר זה הוא “המחקר הראשון בארה”ב שנועד לבחון תוצאות אורך של טיפול רפואי עבור נוער טרנסג’נדרי ולספק נתונים חיוניים מבוססי ראיות לגבי ההשפעות הפיזיולוגיות, הפסיכו-סוציאליות והבטיחות” של הטיפולים הנוכחיים. החוקרים עקבו אחר שתי קבוצות, קבוצה אחת כללה משתתפים שהחלו ליטול הורמונים אנלוגיים משחררי גונדוטרופין (GnRHa) בגיל ההתבגרות המוקדמת, וקבוצה נוספת שהחלה טיפול בהורמוני מין בגיל ההתבגרות. המחקר לא כלל קבוצת ביקורת נטולת טיפול.
רוברט גארופלו, ראש המחלקה לרפואת מתבגרים בבית החולים לילדים לוריא בשיקגו ואחד מארבעת החוקרים הראשיים במחקר, אמר בראיון לפודקאסט במאי 2022 שבסיס הראיות נותר “מאתגר. …זהו תחום שבו הבסיס הראייתי נבנה כעת” וכי “אני חושב שבמובנים מסוימים התחום מאוד בפיגור [מבחינת הפרקטיקה הקלינית].” הטיפול הזה, הוא הסביר, “בוצע בבטחה, אבל אני חושב שרק עכשיו אנחנו באמת מתחילים לבצע מחקר שבוחן את התוצאות של הטיפול לטווח קצר, בינוני וארוך, באופן שאני מקווה שיספק ביטחון למוסדות, למשפחות ולמטופלים, וגם שישפוך אור על דברים שאנחנו יכולים לעשות טוב יותר.”
בזמן ביצוע המחקר, גארופאלו לקח חלק ביצירת הצהרת המדיניות המצוטטת של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים (AAP) משנת 2018 שמצוטטת רבות וממליצה שילדים ומתבגרים “יקבלו גישה לטיפול מאשרר מגדר רפואי מקיף והתאמה התפתחותית”, כולל לחוסמי גיל ההתבגרות, להורמוני מין ולניתוחים, על בסיס בגישה של כל מקרה לגופו.
גארופלו אמר בראיון במאי, ש”יש תמיכה אוניברסלית בטיפול מאשרר מגדר מצד כל ארגוני הרפואה העיקריים בארה”ב שאני יכול לחשוב עליהם: ה-AMA, ה-APA, ה-AAP. ואלה ארגונים שאף פעם לא מסכימים אחד עם השני”. גארופלו סרב להתראיין ולא הגיב לבקשות של ה-BMJ לספק תגובה.
החיפזון לאשרר
שרה פאלמר, רופאת ילדים במרפאה פרטית באינדיאנה, היא אחת מחמישה מחברים של מכתב משנת 2022 שהוגש לוועדת המנהיגות של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים (AAP) עם הבקשה שיבחנו מחדש את המדיניות לאחר “ביצוע של סקירה שיטתית קפדנית של ראיות זמינות לגבי הבטיחות, היעילות והסיכונים של מעבר חברתי בילדות, חוסמי גיל ההתבגרות, הורמונים חוצי מין וניתוחים”. בפועל, אמרה פאלמר ל-BMJ, רופאים מגדירים את ה”טיפול מאשרר המגדר” בצורה כה רחבה, עד ש”אנשים רבים הבינו את זה כביצוע כל דבר מאשרר. אחד הדברים העיקריים שראיתי שמבוצעים הוא ניתוח לחזה גברי המכונה גם כריתת שדיים, במטופלות בגיל ההתבגרות”. ה-AAP אמרו ל-BMJ שכל הצהרות המדיניות עוברות בחינה לאחר חמש שנים, ולכן “מתבצעים תיקונים” בהתבסס על “סקירת ראיות חזקה” של המומחים שלהם.
פאלמר אומרת, “ראיתי שינוי מהיר ממצב שבו מקרים נדירים מאוד של ילדים עם דיספוריה מגדרית טופלו בתהליך טיפולי ארוך שכלל ייעוץ וחקירה לפני תחילת מתן הורמונים”, למצב שהטיפולים מתקדמים “באופן מהיר מאוד, אפילו כבר בביקור הראשון במרפאת המגדר, וללא מעורבות של פסיכולוג”.
לורה אדוארדס-ליפר, פסיכולוגית קלינית שעבדה עם האנדוקרינולוג נורמן ספאק בבוסטון והייתה שותפה לחיבור ההנחיות של WPATH למתבגרים, הבחינה במגמה דומה. “מטפלים רבים יותר אינם מאבחנים את מצב בריאות הנפש”, היא אומרת, כך ואל חלק מהמרפאות מגיעות משפחות שהילדים שלהן “מועלים במהירות על המסלול של התערבות רפואית”. במחקר על בני נוער במרפאת המגדר של בית החולים לילדים בסיאטל, שני שליש מהמשתתפים התחילו בנטילת הורמונים תוך שנה מהביקור הראשוני.
בדו”ח הביניים שלה על הסקירה של בריטניה לגבי מתן שירות לצעירים עם בעיות זהות מגדרית, ציינה רופאת הילדים הבריטית הילארי קאס, שחלק מהצוותים הרפואיים של שירות הבריאות הלאומי דיווחו שהם חשים “לחץ לאמץ את הגישה המאשררת ללא עוררין, ושזה עומד בסתירה לתהליך הסטנדרטי של אבחון קליני אותו הם הוכשרו לבצע בכל שאר הטיפולים הקליניים.”
אלי קולמן, המחבר הראשי של הסטנדרטים הטיפולים של ארגון WPATH ומנהל לשעבר של המכון לבריאות מינית ומגדרית באוניברסיטת מינסוטה, אמר למגזין BMJ כי ההנחיות החדשות שמות דגש על “אבחון זהיר לפני כל ביצוע של אחת מההתערבויות הללו” על ידי רופאים שיש להם את ההכשרה המתאימה והמיומנות להבטיח שיש לקטינים את “הבשלות הרגשית והקוגניטיבית להבין את הסיכונים והיתרונות”. הוא מוסיף, “צריך להסביר את מה שאנחנו יודעים ומה שאנחנו לא יודעים לנוער ולהורים או למטפלים שלהם, בצורה מאוזנת שבאמת מפרטת את הראיות שיש לנו, שהיינו רוצים שיהיו עוד ראיות, ושזהו תרחיש של סיכון אל מול תועלת שעליכם לשקול.”
ג’ושוע סייפר, מנהל המרכז לרפואה וכירורגיה טרנסג’נדרית בבית החולים מאונט סיני בניו יורק ומחבר שותף של הנחיות האגודה האנדוקרינית, אמר ל-BMJ כי אבחון הוא פרקטיקה מקובלת בתוכנית שהוא מוביל. “אנחנו מתחילים באבחון של בריאות הנפש עם כל מטופל מתחת לגיל 18”, הוא אומר. “יש הרבה שיחה, זה מרכיב מהותי.” סייפר שמע סיפורים על מתבגרים שיצאו מהפגישה הראשונה או השנייה עם מרשם ביד, אך טוען שהדברים מוגזמים. “אנחנו באמת מבצעים סינון טוב למדי בילדים האלה, והרוב המכריע של הילדים שנכנסים לתוכניות האלה ממשיכים לסוגים אחרים של התערבויות”, הוא אומר.
עם זאת, ללא ביצוע של אבחון אובייקטיבי, יש שנשארים מודאגים. הדרישה לשירות מסוג זה הובילה ל”תהליך הסכמה מדעת באופן נקודתי”, כתבו שני רופאים וחוקר בגיליון האחרון של המגזין Journal of Sex and Marital Therapy. זאת למרות קיומן של שתי נקודות אי-וודאות עיקריות:
- ההשפעות ארוכות הטווח של הטיפול
- השאלה האם מטופל צעיר יתמיד בזהות המגדרית שלו.
ההתרשמות הנרחבת שיוצרת את הקונצנזוס הרפואי לא מועילה. “למרבה הצער, לעיתים קרובות מומחי המגדר אינם מודעים או שוללים את משמעות המחקר התומך בשתי הבעיות הללו”, הם כתבו. “כתוצאה מכך, תהליך ההסכמה מדעת חושף רק לעתים רחוקות באופן ראוי את המידע זה למטופלים ובני משפחותיהם.”
מבחינת גויאט, בסיס ראייתי ודאי הוא מה שמייצג הצלחה או כישלון בתנועת הרפואה מבוססת הראיות. “כולם צריכים היום לטעון שהם מתבססים על ראיות” כדי שיתייחסו אליהם ברצינות. זה מה שנחשב הצלחה, הוא אומר. וכאשר אנשים “לא דבקים בסטנדרט של רפואה מבוססת ראיות – זה הכישלון”. כאשר בוצעה סקירה שיטתית קפדנית של הראיות, השורה התחתונה הייתה ש”אנחנו לא יודעים”, הוא אומר, אז “כל מי שטוען שהוא כן יודע – לא מתבסס על ראיות”.
מאמר מוסגר:
מקורותיה של רפואת המגדר לילדים בארצות הברית
האגודה המקצועית העולמית לבריאות טרנסג’נדרים (WPATH) החלה כקבוצת הסברה בארה”ב והוציאה את המהדורה הראשונה של הסטנדרטים לטיפול ב-1979, כשהיא משרתת אוכלוסייה קטנה של טרנססקסואלים מבוגרים, בעיקר מבצעי מעבר מגבר-לאישה. “ארגון WPATH הפך לסטנדרט כי אף אחד אחר לא עשה את זה”, אומרת אריקה אנדרסון, פסיכולוגית קלינית מקליפורניה וחברה לשעבר במועצת המנהלים של WPATH. הארגונים המקצועיים בארה”ב שתמכו “נשאו עיניהם ל-WPATH ולאגודה האנדוקרינית לקבלת הנחיות”, אמרה אנדרסון ל-BMJ.
ההנחיות של האגודה האנדוקרינית למתבגרים צמחו ממחקר של רופאים בהולנד בסוף שנות ה-90 ותחילת שנות ה-2000. פגי כהן-קטניס, פסיכולוגית של מרפאת מגדר באוטרכט, שיתפה פעולה עם אנדוקרינולוגים באמסטרדם, שלאחד מהם היה ניסיון במתן הורמונים אנלוגים משחררי גונדוטרופין, שהיו חדשים יחסית באותה תקופה. באותו הזמן, בני נוער עם דיספוריה מגדרית נאלצו להמתין עד לגיל הבגרות כדי לקבל הורמוני מין, אך צוות זה הציע שהתערבות מוקדמת יותר תוכל להועיל לקטינים שנבחרו בקפידה.
המרפאה טיפלה בנקבה ביולוגית אחת בטריפטורלין, פרסמה מחקר מקרה והצעת הסתברות, ואז החלה לטפל במספר קטן של ילדים בתחילת המילניום. הפרוטוקול ההולנדי פורסם ב-2006 כשהוא מתייחס ל-54 ילדים שגיל ההתבגרות שלהם דוכא ומדווח על תוצאות מוקדמות בנוגע ל-21 הראשונים.
החוקרים קיבלו מימון מחברת Ferring Pharmaceuticals, יצרנית הטריפטורלין.
בשנת 2007 האנדוקרינולוג נורמן ספאק החל להשתמש בפרוטוקול בבית החולים לילדים בבוסטון והצטרף לכהן-קטניס ועמיתיה ההולנדים בכתיבת ההנחיות הקליניות הראשונות של האגודה האנדוקרינית. כאשר הנחיות אלה פורסמו, ב-2009, הספיקו לדכא את גיל ההתבגרות של קצת יותר ממאה צעירים עם דיספוריה מגדרית.
בשנת 2014 החלו חברי הוועדה של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים (AAP) לדון בצורך בהצהרה בנושא ארבע שנים לפני פרסום הצהרה כזו, כך אומר ג’ייסון רפרטי, מרצה בכיר לרפואת ילדים ופסיכיאטריה באוניברסיטת בראון, רוד איילנד, והמחבר הראשי של ההצהרה. “ה-AAP הכירו בכך שיש להם אחריות לספק הנחיות קליניות, וחשוב מכך, לצאת בהצהרה שאומרת שאנחנו צריכים מחקר ושעלינו לשלב את העקרונות של טיפול מאשרר מגדר בתוך ההשכלה הרפואית לבריאות הילד”, הוא אומר. “מה שהצהרת המדיניות שלנו לא נועדה להיות זה פרוטוקול או הנחיות בפני עצמם.”