התגובה מפורסמת כאן בעריכה קלה.
עבור:
מר יורם שליאר
יו”ר הסתדרות הפסיכולוגים בישראל
וחברי הוועד המרכזי
הנדון: תגובתכם מחודש אפריל 2023 לכתבתי “בלתי הפיך” שהתפרסמה במגזין ערוץ 14 בחודש מרץ 2023
שלום רב, אני שמחה שהכתבה של מגזין ערוץ 14 השיגה מטרתה של קידום דיון ציבורי ושקוף בנושא זה, כולל דיון פומבי בספרות המחקרית. להלן אשיב לטיעוניכם.
טיעוניכם:
נוכח כתבה בשם “בלתי הפיך” אשר הביאה את נושא ההתאמה המגדרית והתהליכים ההורמונליים והרפואיים השזורים בו בהתמודדות עם דיספוריה מגדרית מנקודת מבט ביקורתית, חשנו צורך להביע את דעתנו כפסיכולוגים. במסגרת נייר עמדה זה נרצה לתמוך במאבקם של רבים אשר תהליך ההתאמה המגדרית איפשר ושיקם את חייהם מתוך תחושת שחרור, התאמה מגדרית נכונה יותר לתחושותיהם והקלה במצוקה ניכרת עימם התמודדו לאורך חייהם.
תשובתי:
תהליך ה”התאמה המגדרית” זה שם מכובס. התהליך כולל ארבעה מרכיבים עיקריים:
- מעבר חברתי – שינוי שם, כינויי גוף, מראה חיצוני וכד’ (שנמצא מחקרית כמצמצם דרסטית את סיכויי ההחלמה של ילדים מדיספוריה מגדרית)
- מתן חומרים כימיים לעצירת גיל ההתבגרות – נמצא מחקרית שקרוב ל100% מאלו שעוצרים להם את גיל ההתבגרות, הדיספוריה אצלם נשמרת והם ממשיכים להורמונים
- מתן הורמונים של המין השני – נמצאו מחקרית כקשורים לזינוק של 400-500 אחוזים בסיכון של נשים על טסטוסטרון להתקף לב (מאות אחוזים יותר מגברים), ולצמצום תוחלת החיים
- כריתת איברים: בחו”ל כורתים לנערות שדיים מגיל 13, בארץ כורתים שדיים באופן פרטי החל מגיל 14, עושים ניתוח במיתרי הקול לנערים בני 16 בישראל, ובחו”ל כבר התחילו לכרות רחם של נערות בגילאי 15- 16 (חדש יחסית אז טרם הגיע לישראל, אך בדרכו אלינו). כל אלו מתרחשים כבר אצל קטינים. אצל בגירים מתווספים גם ניתוחי ניסור עצמות בפנים, וניתוחים באברי המין עם אחוזי סיבוכים גבוהים מאד שפוגעים בתפקודם.
המונח ‘טיפול המרה מגדרית’ כמושג נאמן יותר למציאות, הוצע לי על ידי מתחרט מעבר מגדרי ישראלי (ציטוטיו הופיעו בגוף הכתבה הנדון) שלא מבין בשום אופן, מדוע טיפול בו היו מבררים איתו לעומק מה הסיבה לסלידתו מאיבר מינו ומטפלים בה (את התהליך הוא עבר בזמן משבר נפשי עמוק שלא קיבל טיפול, כיום בדיעבד הוא הגיע עם עצמו למסקנה שהסלידה היא תולדה של התקיפה המינית המתמשכת שעבר בילדות) – מומשג כיום כטיפול “המרה”, אבל זה שנאמר לו שהוא לא חייב להיות גבר הומוסקסואל, שאפשר להפוך אותו לאישה הטרוסקסואלית ומצוקותיו יתפוגגו, כרתו את אשכיו ואיבר מינו, והשתילו לו סיליקון, זו “התאמה”. לאחר תהליכים אלו של סירוס כימי וכריתת אברים הגוף איננו יותר “מאושש” או “מותאם” אלא בעל פוטנציאל חולי פיזי רב יותר. היכן הנתונים שתומכים בטענה שסירוס כימי וכריתת איברים הינם תהליך ‘משקם’ ו’משחרר’ לטווח הארוך? היכן הנתונים שהתהליכים האלו מקלים על המצוקה לאורך זמן? המחקר הקיים כיום מראה:
- נזקים פיזיים כתוצאה מהתהליכים עד כדי קיצור תוחלת החיים
- ממצאים מעורבים בטווח הקצר בנוגע לשיפור במדדים של בריאות הנפש (חלק מהמחקרים מראים שיפור, חלק העדר שינוי, חלק החמרה), כאשר המחקרים הינם באיכות נמוכה עד נמוכה מאד, לא כוללים קבוצת ביקורת, לא מקיימים בקרה מספקת על המשתנים (למשל מציעים מקבץ טיפולים פיזים ונפשיים במקביל כך שלא ניתן לבודד את המשתנה המשפיע), ניתן לקרוא עוד על מגבלות הגוף המחקרי הדל הקיים במאמר עדכני של British Medical Journal, שעוסק ספציפית במגבלות המחקר הדל הקיים ובקולות ההתנגדות לפרקטיקה הזו מהעדר תימוכין מחקריים מספיקים . כמו כן ישנו מחסור אקוטי במחקרים ארוכי טווח, והמחקר הארוך טווח היחיד שבחן זאת, ראה צלילה בבריאות הנפש מספר שנים לאחר תהליכי ההמרה המגדרית, להתאבדויות שהינן פי 19 מהאוכלוסיה הכללית.
לפני שקובעים שתהליכי סירוס כימי וכריתת אברים הינם תהליכים ‘משקמים’ ו”הקלה במצוקה” צריך לבדוק בשבע עיניים על מה נסמכים. אם יש בידי הכותבים נתונים קליניים משל עצמם שהם יכולים להציג לציבור – זה מצוין. אך אין לבלבל אופוריה אפשרית בטווח הקצר לבין שיקום חיים. יש לסייע לפונים לבחון גם השלכות טווח בינוני וארוך. בנוסף, לא מספיק שימצא שסירוס כימי וכריתת אברים מקלים בדרך עלומה כלשהי על המצוקה הנפשית בטווח הארוך בניגוד לממצאים עד כה. היכן האלמנט של האם ניתן להשיג את ההקלה של המצוקה הנפשית, בדרך שלא פוגעת בגוף הפיזי ומקצרת את תוחלת החיים? עשיתי הסבה לתחום הטיפול ב-2003 ומאז פגשתי אנשים רבים מאד שמצוקתם הנפשית הוקלה, ובאף אחד מהמקרים לא היה צורך בתהליכי סירוס כימי וכריתת אברים לשם כך. האם לא מגיע לסובלים מדיספוריה מגדרית איתור נמרץ של דרכים שיאפשרו להם להרגיש שיחרור ללא קיצור תוחלת חייהם כתוצאה מסירוס כימי וכריתת אברים?
טיעוניכם:
… זאת תוך הדגשת החשיבות של תהליך ההתאמה המגדרית כפי שנעשה כיום ומתן מקום לליווי פסיכולוגי תואם לכל אורכו, ובהתאם לצורך הנדרש.
תשובתי:
תהליך טיפולי ההמרה המגדרית לא דורש ליווי פסיכולוגי. כדי לקבל הפנייה להורמונים, מספיקה כיום בישראל פגישה בודדת עם עו”ס או פסיכולוג עבור הפנייה. כך למשל, הבחור מהכתבה קיבל הפנייה להורמונים על סמך שיחה טלפונית בודדת עם עו”ס אותה לא פגש מעולם קודם לכן. לעומת זאת, הועדה לא הציעה לו כל טיפול פסיכולוגי בתקיפה המינית המתמשכת שעבר בילדות או בהפרעות האכילה מהן סבל בעבר. מה שהיה בוועדה זה פסיכולוגית שאבחנה אותו עם דיספוריה מגדרית על סמך פגישה או שתיים, ואז קבעה לו תורים לרופאים שינתחו אותו תוך מספר חודשים לאחר מכן. אז למה הכוונה ב’ליווי פסיכולוגי תואם’. בנוסף איך ניתן לדעת ‘מה הצורך הנדרש’ אם בוגרים ולמרבה הזעזוע גם קטינים, לפי דיווחים שהגיעו לאזני מהורים וממטפלים, מקבלים הפניה להורמונים תוך פגישה בודדת? בנוסף היכן התימוכין ל’חשיבות’ של תהליך ההמרה המגדרית, לאור הפירוט בסעיף הקודם של המחסור במחקר?
טיעוניכם:
זהויות מגדר מגוונות הינן חלק ממארג הזהויות האנושיות מאז ומעולם. ניתן לראות את נוכחותן החל מהילדות המוקדמת. כיום תחומי בריאות הנפש, הרפואה, המשפט ומדעי החברה יודעים לומר בוודאות כי לא מדובר בהפרעה נפשית אלא במגוון זהויות מגדריות קיימות. ביטוי לכך הוא שמדינות רבות מכירות בזכותם של אנשים על הקשת הטרנסית לקבוע את זהותם המגדרית ולעבור תהליכי התאמה באופן חוקי
תשובתי:
עם החלק הראשון אני מסכימה מאד! מגוון אנושי זה מבורך!! רק לא הבנתי איך מתמיכה במגוון אנושי מבורך הגענו להסללת קטינים לסירוס כימי וכריתת אברים בשנים האחרונות. זה ההפך מתמיכה במגוון אנושי מבורך להעביר מסר או לתמוך במסר לקטין שהגוף שלו לא נכון בגלל תחושות רגשיות כאלו או אחרות, ושאפשר “לתקן” את ה”חריגה” באמצעות סירוס כימי וכריתת אברים. לא הבנתי על סמך מה אתם קוראים לסירוס כימי וכריתת אברים ‘תמיכה בגיוון’.
טיעוניכם:
בשונה, דיספוריה מגדרית הוא מונח המתאר מצב קליני של מצוקה נפשית משמעותית הנובעת מחוויה של קונפליקט ואי התאמה ניכרת בין הציפיות המגדריות התרבותיות והסביבתיות מהמין שיוחס בלידה לבין המגדר אליו הילדה או הילד מרגישים שייכים.
תשובתי:
מצער מאד לקרוא בעלי תפקידים בכירים משתמשים בשפה מוטה, פוליטית, ומנותקת מהמציאות. אין ‘מין מיוחס בלידה’. המין הוא מציאות ביולוגית, הוא לא ‘מיוחס’, והוא לא נקבע בלידה, הוא נקבע ברגע ההפרייה, וניתן לגילוי וצפיה כבר בהריון. אני נבוכה מאד שהגענו ב- 2023 למצב בו בשל פוליטיזציה של ארגונים מקצועיים, אני כאשה בוגרת צריכה להסביר אמיתות בסיסיות כאלו לאנשי מקצוע בוגרים אחרים. האם באמת לא ידעתם לפני מכתבי זה איך נקבע מין ובאיזה שלב ניתן לזהות אותו? זה מאד קשה להאמין. אם כן ידוע לכם שמין נקבע בהפריה, וניתן לצפיה כבר בהריון, מה גרם לכם לכתוב שהוא מאפיין שמיוחס בלידה? בנוסף, אם המצוקה אכן נובעת מפער בציפיות המגדריות, תרבותיות, סביבתיות, למה מסרסים וכורתים אברים לפרט, במקום לפעול לשינוי חברתי?
טיעוניכם:
המחקר מראה כי קיימת שכיחות גבוהה יותר של דיכאון, חרדה, הפרעות אכילה, פגיעה עצמית ומצבי אובדנות בקרב ילדים ומתבגרים המתמודדים עם דיספוריה מגדרית לצד ירידה ברווחתם הנפשית.
תשובתי:
נכון. זו תופעה חדשה בת מספר שנים, קו מורבידיות גבוהה כל כך במקביל לדיספוריה מגדרית. בפרוטוקול בקטינים המקורי בהולנד, מלכתחילה לא אפשרו לעשות את התהליכים האלו על קטינים שסובלים מקו-מורבידיות. הנתונים ממרפאת המגדר טביסטוק מבריטניה הראו שלכ-97% מהילדים והנוער שהופנו למרפאת המגדר לקטינים היו בעיות רקע נלוות כמו הפרעת אכילה, דכאון, חרדה, טראומה, היסטוריה של בריונות כלפיהם ועוד. ל-70% היו מעל 5 הפרעות רקע כאלו, אלא שהניסוח שלכם מרמז כאילו הדיספוריה המגדרית גרמה לכל אלו, בזמן שאין כל תימוכין לטענה שהם החלו בעקבות הדיספוריה המגדרית, ולא מתקיימים במקביל, או למעשה קדמו לדיספוריה המגדרית. כשאני קוראת על הקטינים במצוקה נפשית קשה מה שעולה אצלי זה איך יש להנגיש להם טיפול נפשי בהקדם האפשרי להקל בכל המצוקות האלו. מדוע לא לטפל תחילה בכל המצוקות הללו ואז לראות האם הדיספוריה המגדרית עדין ישנה גם בלעדיהן? על סמך מה הזינוק במחשבה שאם מדובר בקטינים סובלים כל כך, הפתרון הוא להסליל אותם לטיפולי המרה מגדרית של סירוס כימי וכריתת אברים?
טיעוניכם:
ידוע כי לא כל ילדה או ילד מגווני מגדר חווים דיספוריה וקושי רגשי וכי סביבה תומכת, משלבת ומאששת מגדר מפחיתה מצוקה וסיכון להתפתחות פסיכופתולוגיה באופן משמעותי.
תשובתי:
ברור שיש צורך בסביבתה תומכת ומשלבת, זה אכן ידוע, אך איך היכן הסימוכין לכך שיש צורך גם ב”אישוש מגדר” (טיפולי המרה מגדרית) כדי להפחית את המצוקה? אפשר לתת לקטינים סביבה תומכת ומשלבת ללא טיפולי המרה מגדרית. היכן המחקרים שבחנו את שתי החלופות זו לצד זו, סביבה תומכת ומשלבת ללא טיפולי המרה מגדרית, לעומת עם טיפולי המרה מגדרית, ומצאו את זו עם טיפולי ההמרה המגדרית עדיפה?
טיעוניכם:
מתוך עבודתנו והכשרתנו ניתן לראות בבירור כי ניתוחים להתאמה מגדרית הינם צעד חשוב, בלתי הפיך ומתקדם כחלק מתהליך ההתמודדות עם דיספוריה מגדרית.
תשובתי:
אנא פרטו בבקשה מה בהכשרתכם כפסיכולוגים הכשיר אותכם לראות שכריתת אברים הם ‘צעד חשוב’ ו’מתקדם’. (לחלק של בלתי הפיך למרבה הצער אני מסכימה, כיום טרם ידועה טכנולוגיה להחזיר את האברים שנכרתו והושחתו במסגרת טיפולי ההמרה המגדרית) ? על אילו מחקרים אתם מסתמכים ואיזה אפשרויות השוויתם כדי להחליט שהדרך להתמודד עם דיספוריה מגדרית היא ניתוחים בלתי הפיכים? היכן המחקרים שיבדקו מספר מסלולי סיוע לדיספוריה מגדרית במקביל ויראו איזה מהם עדיף? אנא פרטו על עבודתכם הקלינית שגרמה לכם לתעדף ניתוחים בלתי הפיכים בסובלים ממצוקה רגשית, על פני טיפול נפשי באותם פונים.
טיעוניכם:
ככאלו, הם דורשים בשלות, תפיסת מציאות יציבה וגורמי תמיכה מספקים בהתמודדות עם גורמי דחק יומיומיים
תשובתי:
עושים מעבר חברתי לילדים החל מגיל הגן. מה דעתכם על הבשלות, ותפיסת מציאות יציבה בגילאי הגן? קראתי על ילד בן 11 ששואבים ממנו זרע לפני מתן סירוס כימי, וילדה בת 13 ששואבים ממנה ביציות לפני מתן סירוס כימי (בכתבה על איכילוב מ-2021). האם גילאי 11 ו-13 אלו גילאי ‘בשלות ותפיסת מציאות יציבה’? האם ‘בשלות, תפיסת מציאות יציבה, וגורמי תמיכה מספקים’ יכולים להיבדק לעומקם בפגישה הבודדת בה יש צורך לפני הפניה להורמונים? האם דיכאון, חרדה, הפרעות אכילה וכד’ שתיארתם מקודם שמלווים ברוב המקרים את הדיספוריה המגדרית הם בהלימה עם בשלות ותפיסת מציאות יציבה? האם החלטות כל כך בלתי הפיכות צריכות להתקבל מתוך מצוקה נפשית גדולה ונואשות? למשל, הבחור שצוטט בכתבה הגיע לוועדה בזמן של משבר נפשי גדול מאד, וזה הוצג בפניו כאילו הסבל הוא ‘דיספוריה’, והניתוחים יסייעו. בפועל היו לו מצוקות רבות מאד מלבד דיספוריה, ואחרי הכריתה נותרו לו כל המצוקות הקודמות, בתוספת כל החדשות שהצטרפו שנובעות מכך שסירסו אותו וכרתו את אבריו.
טיעוניכם:
אלו החשים דיספוריה מגדרית ומעוניינים בתהליכי התאמה מגדרית, החל מטיפול הורמונלי ועד לתהליך ניתוחי, עוברים ועדות להתאמה מגדרית הבוחנות את הבחירה, מתוך זווית רפואית ופסיכולוגית, תוך שמירה על המטופלים.
תשובתי:
ראשית, אין כל צורך בוועדה עבור הפניה להורמונים (פגישה בודדת עם עו”ס או פסיכולוג מספיקה). שנית, אין צורך בוועדה עבור כריתת חזה לקטינות כפי שמתקיימת בישראל (באופן פרטי), ואין צורך בוועדה עבור ניתוחי נישוי קול בקטינים. הועדה מתקיימת עבור ניתוחים במפשעה, אך ההצגה שלה של “וועדות” כאילו מדובר בתהליך שהוא בהכרח ארוך ומפוקח לצערי לא בהלימה עם המציאות שנתקלתי בה. היכן הנתונים שיבחנו עד כמה אכן כך מתבצע? למשל עם הבחור מהכתבה, ה”ועדה” היתה פגישה עם הפסיכולוגית שקבעה אחרי פגישה שתיים שיש לו דיספוריה והפנתה אותו לתורים לרופאים המנתחים. את הפסיכיאטר של הוועדה הוא פגש לראשונה רק אחרי הכריתה, שהתקיימה תוך פחות משנה מפנייתו לוועדה. הוא אמר להם שיש לו חלום להיות הורה, הם כרתו את אשכיו ואיבר מינו בלי שימור פוריות. הבחירה שלו לא ‘נבחנה’, הוא סיפר על התקיפה המינית המתמשכת שעבר בילדות ועל הפרעות האכילה, ולא הוצע לכך שום טיפול במסגרת הוועדה. עד כמה התרחיש שלכם מייצג ועד כמה התרחיש שלו מייצג? כדי לדעת צריך לעשות באופן מתמיד איסוף נתונים
ופירסום נתונים, כפי שלא מתקיים למרבה הצער בישראל.
טיעוניכם:
התאמה מגדרית נעשית על פי סטנדרט רפואי מקובל, ובפרט בילדים בהם נעשית “התאמה הפיכה”. עם תחילת ההתפתחות המינית, ישנם מתבגרים הנוטלים בין היתר “בלוקרים” הפיכים שדוחים מאפיינים מסוימים במהלכה למען חקירת הזהות ועם הפסקתם תמשיך זו לפי הביולוגיה.
תשובתי:
למרבה הצער לגבי אף אחד מהשלבים של טיפול ההמרה המגדרית אין סימוכין שהוא הפיך. על סמך מה אתם טוענים שבלוקרים הינם הפיכים? היכן המחקר שמראה שבלוקרים שניתנו לגילאים האלו למטרות האלו זה תהליך הפיך? אולי יש מחקרים שמראים שזה הפיך למבוגרים שלוקחים את החומרים האלו שנותנים לקטינים, חומרי הסירוס הכימי ניתנים גם לעברייני מין ולחולי סרטן – אבל הם כבר מעבר לחלון ההתבגרות המינית. יש מחקרים שמראים שזה הפיך לילדים עם התבגרות מוקדמת שבהם נוטלים את הבלוקרים לזמן קצוב עד שמגיע המועד הבריא לחלון ההתבגרות המינית ואז מפסיקים והחלון מתחיל. אבל עצירת גיל ההתבגרות בחלון הייעודי לתהליכי גיל ההתבגרות, שהיא הפיכה – בזה מעולם לא נתקלתי, ואני מתעמקת בנושא מזה מספר שנים. בנוסף, לא רק שמעולם לא נתקלתי במחקר כזה, ואשמח אם תציגו אותו, נתקלתי בנתונים שכ-98% מאלו שלוקחים בלוקרים ממשיכים להורמונים. כלומר בפועל זה לא תהליך ‘חקר’, זה תהליך קיבוע. זו בפועל עיסקת חבילה של בלוקרים והורמונים. בעוד שמחקרי עבר הראו שרוב הילדים עם דיספוריה מגדרית יחלימו ממנה תוך מספר שנים לאחר גיל ההתבגרות, כ-80%, אם ניתנים בלוקרים ומונעים את גיל ההתבגרות שכנראה לוקח חלק קריטי בהחלמה, האחוזים מתאיינים לכ-2% החלמה, שאר הקטינים לאחר נטילת הבלוקרים עדין עם דיספוריה ממשיכים לשלב הבא בטיפול ההמרה המגדרית – ההורמונים.
טיעוניכם:
לציין כי מחקר אורך בילדים מצא כי 94 אחוז מילדים שעברו הליכים הפיכים של התאמה המשיכו גם לאחר חמש שנים להזדהות עם המגדר אליו עברו.
תשובתי:
אני חוששת שלא הבנתם את המשמעות המצערת של המחקר. המחקר מראה את הנזקים הקשים והחמורים של מעבר חברתי בנוגע לסיכויי ההחלמה מדיספוריה מגדרית. בעוד שבכל מחקר אחר שבדק זאת, נמצא כי רוב הילדים עם דיספוריה מגדרית בילדות מחלימים ממנה תוך מספר שנים בתנאי שאין מעבר חברתי, ניתן לראות במחקר שציינתם שברגע שעשו לילדים מעבר חברתי, אחרי שנים ספורות הם עדין היו עם דיספוריה מגדרית וחלקם כבר התחילו הורמונים, וחלקם היו בדרך לשם.. כלומר לקחנו מצב שעבור רוב הילדים הוא חולף, וקיבענו אותו באמצעות התערבות פסיכולוגית רבת עוצמה של מעבר חברתי. זה שתהליך הוא פסיכולוגי ולא פיזי, לא אומר שהוא הפיך, כפי שמראה המחקר עצמו שהבאתם.. צירפתי הסבר של פסיכולוג קליני לנזקי המעבר החברתי ומה מקבע אותם בנספח.
טיעוניכם:
מהמחקר והקליניקה נמצא כי אישוש מגדר נמצא כמציל חיים ומונע אובדנות,
תשובתי:
זה לא מה שנמצא במחקר, ואתם מוזמנים להציג את הממצאים הסותרים למחקר שמצאתם אצלכם בקליניקה. הנה שוב הפיסקה שמשקפת מה קיים כיום במחקר. המחקר הקיים כיום מראה:
- נזקים פיזיים כתוצאה מהתהליכים עד כדי קיצור תוחלת החיים.
- ממצאים מעורבים בטווח הקצר בנוגע לשיפור במדדים של בריאות הנפש (חלק מהמחקרים מראים שיפור, חלק העדר שינוי, חלק החמרה), כאשר המחקרים הינם באיכות נמוכה עד נמוכה מאד, לא כוללים קבוצת ביקורת, לא מקיימים בקרה מספקת על המשתנים (למשל מציעים מקבץ טיפולים פיזיים ונפשיים במקביל כך שלא ניתן לבודד את המשתנה המשפיע), ניתן לקרוא עוד על מגבלות הגוף המחקרי הדל הקיים במאמר עדכני של British Medical Journal שעוסק ספציפית במגבלות המחקר הדל הקיים ובקולות ההתנגדות לפרקטיקה הזו מהיעדר תימוכין מחקריים מספיקים. כמו כן ישנו מחסור אקוטי במחקרים ארוכי טווח, והמחקר ארוך הטווח היחיד שבחן זאת, ראה צלילה בבריאות הנפש מספר שנים לאחר תהליכי ההמרה המגדרית, להתאבדויות שהינן פי 19 מהאוכלוסיה הכללית.
מדוע שתקראו לטיפולים שנמצאו מחקרית כקשורים לקיצור תוחלת החיים ולקפיצה עצומה בהתאבדויות מספר שנים לאחריהם, ‘מצילי חיים’? לפי איזה קריטריון? אנא שתפו בהקדם את הציבור.
טיעוניכם:
לעומת מצב דיספורי וסביבה טרנספובית והשלכותיהם. נמצאו אחוזי חרטה נמוכים מאוד (1%) בהליכים כירורגיים של התאמה מגדרית כאשר הסיבה המרכזית נבעה מנסיבות פסיכוסוציאליות, בפרט אלו הקשורות לקשיים בקבלת המגדר החדש על ידי החברה.
תשובתי:
למרבה הצער המציאות איננה בהלימה עם 1% חרטה שהמחקר הזה טוען לו. בקבוצות המתחרטים בחו”ל יש כבר עשרות אלפים, קרוב לכ- 50,000 מתחרטים. הסיבה לכך שהמחקר שאתם מציינים לא משקף את המציאות נובע בין היתר מהכשלים הבאים:
- בדיקת חרטה בטווח הקצר, כאשר החציון לחרטה הינו 8 שנים
- עשרות אחוזי נשירה במחקרים שבחנו זאת, בחלקם אפילו הרוב נשרו ממעקב (כ-60%)
- הגדרה צרה מאד של מהי חרטה – כמו פניה למנתח שביצע את הניתוח, כאשר רוב המתחרטים, למעלה מ-75% באחד המחקרים, אמרו שלא עדכנו את המנתח בחרטה.
- הנה דוגמה למחקר שמופיע בניתוח הזה – שלחו שאלונים לכ-150 מנתחים. 70% התעלמו ולא ענו, מהניתוח של השאלונים שמילאו ה-30% האחרים הגיעו למסקנה שהחרטה היא 0.3% . בעצם לא מדדו האם המנותחים התחרטו, מדדו את מידת הדיווח שלהם כשהם מתחרטים למנתחים, בשילוב שלא ניתן להפרדה של האם המנתחים מוכנים להודות בחרטה (בפרט ש-70% כלל לא ענו על השאלון). למשל כשהמתחרט מהכתבה שאל לפני הכריתה את המנתח אם נתקל במתחרטים הוא אמר לו לפי דיווחו ‘אף אחת לא מתחרטת, כולן מרוצות’, הוא גילה רק לאחר הכריתה שמידע זה שנמסר לו איננו נכון גם עבורו וגם עבור נוספים שעברו כריתת אברים והודו בפניו בנוגע לחרטה רק אחרי הכריתה.
כאן ניתן למצוא מאמר המפרט כשלים מתודולוגים נוספים במחקר זה שמצא מיעוט חרטה. בנוסף אני חוששת שחסר בידיכם מידע רלוונטי מאד בנוגע לסיבות לחרטה מגדרית. מה שכתבתם על ‘סיבות פסיכוסוציאליות’ לקוח מסקר אינטרנטי שהופנה לאנשים המגדירים עצמם טרנסג’נדרים בו היה אחוז זעום של מתחרטים כפי שאפשר לצפות בסקר שפונה לאנשים שעדין מגדירים את עצמם כמזדהים כטרנסג’נדרים. במחקר שבוצע ספציפית על קהל יעד של מתחרטים, כשנשאלו מה הסיבות לחרטה התשובות שניתנו היו:
ההגדרה האישית שלי לזכר ונקבה השתנתה והרגשתי יותר נוח בלהזדהות במין המולד ; הייתי מודאג מסיבוכים רפואיים אפשריים מהמעבר; הבריאות הנפשית שלי לא השתפרה בזמן המעבר; הייתי לא מרוצה מהתוצאות הפיזיות של המעבר; גיליתי שהדיספוריה המגדרית שלי נגרמה ממשהו ספציפי (לדוגמה טראומה, ניצול, מצב בריאות הנפש); הבריאות הנפשית שלי הייתה גרועה יותר בזמן המעבר; מצאתי דרכים יעילות יותר לסייע לדיספוריה המגדרית שלי; הבריאות הפיזית שלי הייתה גרועה יותר בזמן המעבר; היו לי סיבוכים רפואיים מהמעבר; נפתרה לי הדיספוריה המגדרית, שיקולים כספיים בנוגע לעלויות המעבר; הרגשתי אפליה, הבריאות הפיזית שלי לא השתפרה בזמן המעבר; פתרתי את הנושא הספציפי שהיה הסיבה לדיספוריה המגדרית שלי; הגעתי להבנה שהרצון במעבר נבע ממניעים אירוטיים.
טיעונכם:
ממצא זה מדגיש כי ישנן חרטות סביב תהליכים של התאמה מגדרית. הן אינן הרוב, אך כמובן קיימות והינן חלק מכל תהליך של שינוי וצמיחה. יש לתת מקום גם לקולות אלו וככלל לגיוון הקולות הקיימים בשטח ולצרכים של האנשים בהם אנו מטפלים.
תשובתי:
אני בהחלט מסכימה. אך היכן המקום הזה? לא רק שלא נותנים מקום בתקשורת לקולם של מתחרטים, רוב הציבור אפילו לא מודע שמבצעים בקטינים בישראל תהליכים לא הפיכים.
טיעונכם:
בכך החשיבות של ליווי מחבר ומאושש של אנשי מקצוע לאורך כל בחירה בתהליך החברתי והרפואי כאחד והרגשות שנלווים.
תשובתי:
טיפול למי שזקוק לו זה בהחלט חשוב, רק שטיפול מלווה איננו תנאי הכרחי בתהליך בפועל כפי שמתבצע כיום (כאמור עבור הפניה להורמונים כל הנדרש הוא פגישה בודדת עם עו”ס או פסיכולוג עבור מכתב הפניה), וחסרים התימוכין הן במכתבכם והן בסיפרות מדוע הטיפול הנדרש לסובלים הינו טיפול התומך בהמרה מגדרית ובהסללתם לסירוס כימי וכריתת אברים.
טיעוניכם:
לסיכום, כאנשי טיפול חשוב לנו לעמוד לצידם של אנשים על הקשת הטרנסית ואלו המתמודדים עם דיספוריה מגדרית ואשר דרך תהליכי התאמה מגדרית מצאו דרך לנוכחות ותפקוד משמעותי בעולם.
תשובתי:
לעמוד לצד אנשים מגווני מגדר זה חשוב, אך על סמך מה נטען שלעמוד לצידם זה להסלילם לסירוס כימי וכריתת אברים? מה עם האפשרות שהם יהיו אנשים מגווני מגדר ללא סירוס כימי וכריתת איברים? מדוע לא להציג ולקדם אפשרות זו? הרי אפשרות זו של גיוון מגדרי ללא סירוס כימי וכריתת איברים הייתה קיימת משחר ההיסטוריה, סירוס כימי וכריתת אברים בכלל ולקטינים בפרט הוא המצאה חדשה.
טיעוניכם:
אנו רואים משמעות בבחינה רגישה של התמודדות הפרט בדיספוריה מגדרית ובתהליכים מעוגנים של ועדות להתאמה מגדרית.
תשובתי:
מדוע החלק הראשון מוביל לחלק השני? בנוסף הועדה היא לבגירים, ובישראל עושים טיפולי המרה מגדרית כבר לקטינים. מעבר חברתי שנמצא מחקרית משמר דיספוריה מתבצע ללא כל ועדה, בלוקרים שלא ידועה לי כל ראייה לכך שהם הפיכים בגילאים האלו לאוכלוסיה זו מתבצעים ללא כל ועדה, הורמונים מתבצעים ללא כל ועדה, כריתת חזה לנערות מתבצעת ללא כל ועדה, ניתוח נישוי קול מתבצע ללא כל ועדה. מה עזרה למתחרט בכתבה “ועדה” של שיחה עם פסיכולוגית שקבעה תוך פגישה או שתיים שיש לו דיספוריה, לפני שהפנתה אותו לקביעת תורים לרופאים שניתחו אותו? מה המשמעות שאתם רואים בתהליך זה? היכן השקיפות לציבור של איסוף נתונים ופרסומם וביצוע תחקירים שוטפים על מה מתבצע בוועדות הללו?
טיעוניכם:
יחד עם זאת, כל אדם באשר הוא, מחפש לחיות חיים משמעותיים תוך תחושת חירות ובחירה. התמודדות עם דיספוריה מגדרית וסימפטומים הנלווים להתמודדות זו, עשויה להוביל לתחושות קשות, קשיי תפקוד ואף אובדנות. החובה היא עלינו לשמור ולסייע לכל אדם להגיע לחיים של בחירה ומשמעות וכחברה, לעודד פתיחות והכלה של כל חבריה, תוך מעטפת וליווי טיפולי פסיכולוגי אפירמטיבי.
תשובתי:
לא ברור ממכתבכם או מהספרות המחקרית, מדוע החובה הראויה של אנשי המקצוע לשמור ולסייע לכל אדם להגיע לחיים של בחירה ומשמעות כחברה, לעודד פתיחות והכלה, מעטפת וליווי, צריכה לבוא לידי ביטוי בתמיכה בטיפולי המרה מגדרית (טיפול אפירמטיבי), ולא כפי בכל מצוקה רגשית אחרת בבירור פנימי, כלים להתמודדות והכוונה להחלמה מהמצוקה. אפשר לעשות את כל אלו ללא הסללת קטינים לסירוס כימי וכריתת אברים, כפי שהיה מגוון מגדרי לאורך כל ההיסטוריה בלעדיהם, וכפי שמתרחש בעוד ועוד מדינות באירופה ומדינות בארה”ב (16 נכון למועד כתיבת תגובה זו) שאוסרים על הסללת קטינים לסירוס כימי וכריתת אברים.
לסיכום – ניתן לסייע במצוקות רגשיות ללא הסללה לסירוס כימי וכריתת אברים. זה לא תפקיד מטפלים בבריאות הנפש לתרום להסללה לסירוס כימי וכריתת אברים, אלא לעמול ככל הניתן על פתרונות סיוע בתחום הרגשי.
אני פונה למר שליאר ולוועד להצטרף אלי בקריאה לאיסוף ופרסום נתונים קליניים בישראל לטווח הארוך. רק לאחרונה שמעתי שהמטופל הטרנסית הראשון שלי מ2007 חזר לחיות כגבר. סירוס כימי וכריתת אברים הם לטווח הכי ארוך שניתן להעלות על הדעת. זה יהיה חסר אחריות לקדם אותם עבור הקלה קצרת טווח
בנוסף אני פונה לד”ר שליאר ולוועד לספק מידע בהקדם על סמך מה טוענים שבלוקרים שניתנים בגילאים אלו למטרה זו הינם הפיכים, ומבקשת שאם כמוני הם לא ימצאו מחקרים כאלו הם יחזרו בהם בפומבי מהצהרה זו, ויסייעו להטמיע מידע קריטי זה גם בקרב של חברי איגוד הפסיכולוגים.
בברכה,
ד”ר טל קרויטורו – עו”ס
נספח – קישור לפוסט שאותו תרגמנו לפני זמן מה – ילדות היא בלתי הפיכה.